Желтухи

Желтухи

Основная часть (около 80%) билирубина создается за счет распадающихся эритроцитов. За сутки распадается приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов, что дает около 7,5 г гемоглобина. Одновременно образуется так называемый шунтовый билирубин (он составляет от 5 до 20%), который образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из некоторых протеинов, содержащих гем (миоглобин, цитохромы и др.).

Таким образом, в общей сложности, за сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина. Этот билирубин циркулирует с кровью, он нерастворим в воде и транспортируется альбумином. Транспортируемый билирубин является химически свободным.

Его также называют «непрямым», так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на билирубин только при добавлении алкоголя или других реактивов, с током крови он попадает в печень.

На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от носителя, т.е. от альбумина, и дальше движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транспортного фермента, носящего название лигандин.

В гепатоците свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, образуя так называемые монои диглюкурониды. Связанный билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита вследствие активного процесса под влиянием АТФ.

Через желчный полюс этот связанный (прямой) билирубин с желчью выделяется в кишечник. У человека существует большой резерв для экскреции билирубина, так как здоровая печень может выделить во много раз больше билирубина, чем его образуется в норме.

В кишечнике из билирубина образуется уробилиноген, часть которого возвращается в печень и расщепляется, а основное количество, претерпевая дальнейшие превращения, выделяется с калом.

Таким образом, если печень поражена, то поступивший через воротную вену уробилиноген не расщепляется, попадает в общий кровоток и может выделяться почками с мочой в виде уробилина.

Накопление в крови конъюгированного билирубина обусловлено: — нарушением метаболизма в гепатоцитах, угнетением энергообразования, увеличением объема клеток, нарушением экскреции пигмента с развитием внутрипеченочного холестаза; — холестатическими процессами с гипертензией в желчных протоках и затруднением выхода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации.

В обеих ситуациях в кровь попадает конъюгированный билирубин (нормальные показатели — до 10 мг/л, или 25 мкмоль/л). Гипербилирубинемия 50 мкмоль/л проявляется истеричностью склер, при 100 мкмоль/л — отчетливая окраска кожи. В норме конъюгированный (прямой, связанный) билирубин составляет менее 1/4 содержания пигмента в сыворотке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) — остальные 3/4.

Гипербилирубинемию, имеющую печеночное происхождение, можно принять, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный. Гипербилирубинемию рассматривают как гемолитическую, если более 80% общего билирубина представлено неконъюгированным пигментом.

Столь жесткие критерии связаны с тем, что при определении уровня конъюгированного билирубина завышаются результаты при низких концентрациях и занижаются при высоких. Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного холестаза, в 10 раз — для хронического гепатита.

Появление билирубина в моче свидетельствует о механическом характере желтухи, поскольку через мембрану клубочка проходит только конъюгированный пигмент, тогда как неконъюгированный билирубин сыворотки крови сорбирован на альбумине и не проходит через почечный фильтр.

В зависимости от того, на каком этапе нарушается обмен билирубина, мы можем говорить о разных формах желтухи т.е. о разном характере этих нарушений. Повышение содержания в крови свободного, не связанного билирубина происходит главным образом за счет гемолиза, а также при наличии сосудистых шунтов.

Возможно нарушение транспорта билирубина в клетку вследствие дефицита лигандина. У некоторых детей, вскармливаемых молоком матери, встречаются нарушения активного транспорта билирубина печеночной клетки в желчные протоки вследствие присутствия в молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина.

Существуют транспортные лекарственные и токсические желтухи. Таковы основные элементы, зоны нарушения транспорта и, с ледовательно, разные варианты желтухи. В принципе, желтухи можно разделить на 3 группы. 1-я группа — надпеченочные желтухи, не связанные с поражением печени, а обусловленные избытком билирубина.

В этих случаях речь идет о первичных поражениях эритропоэтической системы, значительном распаде эритроцитов, что увеличивает продукцию желчного пигмента. Вспомним, что печень способна метаболизиронать и выделять в желчь билирубин, в 3—4 раза превышающий нормальный физиологический уровень.

Таким образом, печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом, что с видетельствует как минимум, о 4-кратном повышении распада >ритроцитов и появлении, как минимум, 4-кратного количества билирубина. Казалось бы, при этом варианте желтухи билирубин должен быть всегда непрямым, поскольку речь идет о накоплении непрямого, свободного билирубина.

Тем не менее, следует учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения билирубина из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови наряду с непрямым билирубином, содержание которого будет увеличено в первую очередь, одновременно наблюдается повышение содержания и прямого билирубина.

При этой форме желтухи возможен еще один патологический процесс, который представляется очень важным. В связи с избытком непрямого билирубина возможно выделение в желчь наряду с прямым, связанным билирубином и моноглюкуронида. Он нерастворим в воде и может быть причиной образования желчных камней.

Мы остановились детально на патогенезе этой формы желтухи для того, чтобы не было излишне прямолинейного однозначного подхода к оценке прямого и непрямого билирубина. Накопление непрямого билирубина должно преобладать, его должно быть много, но наряду с ним возможно увеличение и прямого или связанного билирубина. 2-я группа — печеночные желтухи, связанные с поражением гепатоцитов.

При этом могут нарушаться разные звенья метаболизма. Могут быть следующие варианты внутрипеченочного билестаза. Прежде всего, изолированное или комбинированное нарушение захвата вследствие низкого уровня лигандина. Подобный вариант желтухи бывает при голодании, после введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих лигандин.

Другой вариант — нарушение входа в эндоплазматическую сеть, это вариант желтухи Жильбера. Следующий вариант — нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой. Здесь, в свою очередь, возможны так называемая, физиологическая желтуха новорожденных и желтуха Криглера — Наджара.

При этих вариантах в крови увеличивается содержание свободного билирубина и уменьшается содержание билирубина в желчи. Возможно нарушение секреции билирубина в желчь и поступление билирубина из гепатоцита прямо в кровь — так называемая парахолия: в крови увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина.

Последнее связано с накоплением в гепатоците билирубина, поэтому он начинает всасываться в кровь. При этом снижается захват его из крови, растет в крови содержание непрямого билирубина. Таким образом, в крови повышается концентрация и прямого и непрямого билирубина.

При этом выделение билирубина с желчью в кишечник резко снижается. Возможен еще вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается транспортировка билирубина по мельчайшим желчным протокам. Не последнюю роль здесь играет и дефект транспортных ферментов.

Во всех этих случаях возможен возврат прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных ходов и, кроме того, нарушается экскреция желчи из гепатоцитов. 3-я группа — подпеченочная желтуха, которая характеризуется нарушением выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу.

Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцита. Таковы основные формы желтух, таковы основные механизмы задержки билирубина.

Теперь несколько слов о желтухе, связанной с закупоркой желчных протоков. Речь идет о подпеченочной желтухе. Здесь надо рассмотреть два варианта. Это желтухи, вызываемые камнем или опухолью. Попробуем отдифференцировать эти два принципиально различных состояния.

Выясним детали, связанные с различными видами опухоли. Итак, при наличии камней желтуха, как правило, появляется после сильных болей, т.е. вначале — колика, затем — желтуха. Такая желтуха возникает довольно быстро.

При опухоли желтуха развивается медленно и, как правило, ее возникновению не предшествует болевой приступ. Боли, которые бывают при желтухе, обычно локализуются не в правом подреберье, а в надчревной области либо в центральных областях живота.

Для желтухи, вызванной камнем, характерно повышение температуры тела, при опухоли она может оставаться нормальной. Лихорадка, связанная с опухолью, может носить характер «злой», высокой и очень напоминает гектическую. Но это имеет место, как правило, на более поздних стадиях.

При полной обтурации желчного протока ее необходимо ликвидировать в течение 3—5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность, из которой больные, как правило, не выходят. Это положение нужно хорошо запомнить. Желтуха может быть обусловлена неполной обтурацией желчных ходов.

В этом случае она носит ундулирующий характер. Поразительно, что у больных с такой формой желтухи зуд отсутствует, он не так резко выражен, как при холестатических гепатитах. В то же время при опухолях желтуха постоянная, нарастает и зуд, опережая саму желтуху.

Симптом Курвуазье проявляется в увеличении желчного пузыря при наличии желтухи. При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при желтухе, связанной с опухолью, желчный пузырь обычно увеличивается.

Печень при желтухе, обусловленной камнем, может быть увеличена или не изменена. При опухоли, протекающей с желтухой, очень часто печень уже поражена метастазами, поэтому она значительно увеличена и, кроме того, плотна и бугриста.

Селезенка при ЖКБ не увеличена, при опухоли часто бывает увеличена. Постоянный спутник любой желтухи — рост активности ЩФ, но при камне повышение активности ЩФ меньше, чем при опухоли. И последний синдром — асцит, который, как правило, сопровождает желтуху, обусловленную опухолью, и отсутствует при ЖКБ.

Диагноз ставится с использованием всех методов исследования, вытекающих из характера заболевания: выполняются рентгенограммы, холангиография; большую помощь оказывает УЗИ. Не менее важна дифференциальная диагностика желтух, вызванных опухолями различной локализации.

Чаще всего желтуха обусловлена раком поджелудочной железы. Характерны выраженный болевой синдром; локализация — надчревная область, реже — левое подреберье, опоясывающие боли. Как правило, при таких опухолях увеличен желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье), у этих больных может наблюдаться глюкозурия и гипергликемия.

Падает содержание панкреатических ферментов, рентгенологически обнаруживаются изменения в двенадцатиперстной кишке. Изменения косвенные, обусловленные тем, что опухоль, протекающая с желтухой, чаще всего локализуется в головке поджелудочной железы.

Последняя увеличивается, и «подкова» двенадцатиперстной кишки распрямляется. Довольно рано опухоль поджелудочной железы метастазирует в печень, которая увеличивается и становится бугристой. Большим подспорьем в диагностике является УЗИ. Ультразвук позволяет рано и надежно диагностировать опухоль поджелудочной железы.

Другая локализация опухоли — большой сосок двенадцатиперстной кишки, для нее характерно сочетание желтухи с кровотечениями и черным калом. Диагноз ставится с помощью дуоденоскопии, рентгенологически можно обнаружить дефект наполнения двенадцатиперстной кишки.

Желтуха может наблюдаться при лимфогранулематозе, при его брюшной форме. Для лимфогранулематоза характерна типичная клиническая картина. Наиболее часто встречающиеся симптомы: увеличение селезенки, лейкоцитоз и лимфопения, увеличение СОЭ.

Точно диагноз ставится при биопсии лимфатического узла. И еще один вариант опухоли — опухоль правой почки, гипернефрома Гипернефрома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в печень и вызывать желтуху

.

Для самой гипернефромы характерна постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефромы: гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно определить при пальпации.

Повышение содержания желчных кислот в крови является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма ХС.

Они, как и билирубин, подвергаются в гепатоцитах конъюгирован ию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник Накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепатоцитах.

Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелушного гепатита, обострение хронического гепатита. Хроматографическое исследование желчных кислот в составе желчи дает возможность получить информацию о течении патологического процесса при хронических заболеваниях печени.

Эту нескончаемую тему мы продолжим в специальном разделе, посвященном так называемым доброкачественным гипербилирубинемиям.

Создано /АОФ /