Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме нарушается синтез гемоглобина и развиваются трофические изменения в тканях.

Впервые ЖДА была описана Lange в 1554 г. и только через 150 лет, с 1660 г., в ее лечении стали использовать железо. По данным ВОЗ, на Земном шаре 700—800 млн. человек страдают ЖДА или скрытым дефицитом железа.

Дефицит железа регистрируется у 30% всех женщин, у половины детей в раннем возрасте. На 1989 г. в США ЖДА зарегистрирована у 1,2% мужчин и 8,4% женщин. В С.-Петербурге, по данным В.Н.Петрова, в 1979 г. ЖДА встречалась у 11% женщин, а дефицит железа — у 22% женщин.

Обмен железа.

Железо — один из основных по значению элементов в организме. Его содержание, в среднем, составляет 4—5 г. Больше всего железа содержит печень (500—600 мг), затем мышцы (400—450 мг), костный мозг (250—300 мг), селезенка, легкие, почки, сердце.

Все железо в организме делится на две фракции: гемовое железо, т.е. железо, связанное с белком, и негемовое железо. В зависимости от биологической роли соединения железа подразделяют на 4 функционально самостоятельных фонда.

Первый и основной фонд — это железо эритрона, на его долю приходится 60—70% всего железа, т.е. около 2/3. Примерно 30% — железо, входящее во второй, запасный фонд, и несколько процентов остается на следующих два фонда: третий (транспортный) и четвертый (фонд тканевого или клеточного железа).

Железо эритрона — это железо циркулирующих эритроцитов и красных клеток костного мозга. Клетки, содержащие гранулы железа, называются соответственно сидероцитами и сидеробластами. В запасном фонде железо находится в двух основных формах: ферритин и гемосидерин.

Ферритин содержится практически во всех клетках организма, но наибольшее его количество имеется в печени, мышцах, а также в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС).

Внимание исследователей в последнее время привлекает ферритин плазмы крови. Его роль до конца не ясна, но известно, что он точно отражает запасы железа в организме.

Гемосидерин — производное ферритина, не растворим в воде, железо из него освобождается медленнее, чем из ферритина. При повышенных потребностях в первую очередь используется железо ферритина. Запасы железа могут быть при необходимости мобилизованы для нужд организма и предохраняют его от токсического действия свободно циркулирующего железа.

Транспортный фонд — железо плазмы, где оно связано с белками-переносчиками. Концентрация железа в плазме составляет 10— 28 мкмоль/л и зависит от процесса разрушения эритроцитов, состояния запасного фонда и освобождения железа из депо, а также эффективности всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Основной источник железа плазмы — разрушенные эритроциты. Главным железосвязывающим белком считается трансферрин. Это белок, вырабатываемый гепатоцитами. Он является переносчиком железа в организме и участвует во всех видах транспорта железа: из кишечника в костный мозг, из запасных фондов в плазму и т.д.

В норме трансферрин связан с железом на 1/3, а 2/3 его являются свободными, по степени насыщения трансферрина железом судят об общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

В последние годы открыт еще один транспортный белок — лактоферрин, который содержится в молоке, синовиальной жидкости, желчи, слезной жидкости. Роль этого белка пока не очень понятна, но имеются доказательства участия его в иммунных реакциях, осуществлении бактериостатической функции. Тканевый фонд — это, прежде всего, железо миоглобина и ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах (цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы и др.).

Уменьшение железа в этом фонде влияет на тканевое дыхание клетки и сказывается на состоянии в сущности всех тканей организма, но в первую очередь — мышц, в том числе миокарда, кожи и ее придатков, слизистых оболочек и др.

Каким образом осуществляется обмен железа в организме? Прежде всего этот процесс регулируется всасыванием железа. Механизм всасывания железа до сих пор до конца не изучен, несмотря на то, что большое число исследований посвящено данной проблеме. Давно известно, что всасывание железа ограничено.

Существовало много теорий, объясняющих данное положение, в частности, долгое время была принята точка зрения Granick, согласно которой всасывание железа ограничивалось содержанием белка апоферритина: насыщение апоферритина железом приводит к прекращению всасывания последнего. Однако в последние годы было показано, что при ЖДА повышенное поступление железа сопровождалось усилением его всасывания.

В настоящее время наиболее признана теория так называемого «слизистого блока». Считается, что регулирует всасывание железа слизистая оболочка кишечника.

Механизм всасывания, по этой теории, складывается из 3 процессов:
1) поступление железа в клетку;
2) поступление железа из клетки кишечника в плазму крови и
3) отложение железа в самой клетке в виде запасов.

Если возникает дефицит железа в организме, то железо быстро из клетки кишечника поступает в плазму. Если же в организме имеется достаточное количество железа, то оно откладывается в клетке в виде запасов, и процесс всасывания железа в плазму ограничивается. В дальнейшем эпителиальная клетка, наполненная железом, слущивается в просвет кишечника и выводится с калом.

Всасывание железа теоретически происходит во всех отделах кишечника, начиная с двенадцатиперстной кишки. В желудке железо практически не утилизируется, там всасывается только трехвалентное железо, доля которого в общем обмене железа очень невелика. В целом в желудке абсорбируется не более 1—2% от общего количества поступающего железа.

Всасывание железа, в сущности, начинается с двенадцатиперстной кишки, там и в начальном отделе тощей кишки абсорбируется основная его часть. В условиях дефицита железа зона всасывания распространяется на нижние отделы кишечника.

Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Значительно быстрее утилизируется железо из пищи животного происхождения (мясо, печень, рыба), где оно находится в виде гема.

Дело в том, что молекула гема расщепляется не в просвете кишки, а непосредственно в слизистой оболочке благодаря ферментативным реакциям. Из растительной пищи, где железо имеется в ионизированной форме, несмотря на достаточное содержание, всасывание его довольно ограничено.

При этом из мяса, где железо содержится в составе ферритина, оно всасывается более интенсивно, чем из печени и рыбы, в которых находится в виде гемосидерина. Поэтому больным ЖДА следует рекомендовать мясные продукты. Прекрасно утилизируется железо, входящее в состав солей. В таком виде мы его даем с лекарственными препаратами. В этом случае железо всасывается в 15—20 раз интенсивнее, чем из пищи.

В последние годы убедительно показано, что на всасывание железа не влияет желудочная секреция. Этой проблеме посвящены работы Е.С. Рысса. Так, оказалось, что при атрофическом гастрите без анемии всасывание железа было таким же, как и у здоровых лиц. Атрофический гастрит сказывается лишь в условиях дефицита железа, когда потребность в повышенном всасывании может оказаться нереализованной.

В среднем, суточная потребность в железе у женщин 15 мг, у мужчин 10 мг. Из этого количества всасывается только 1—1,5 мг (при повышенных запросах может всосаться максимально 2 мг/сут). Примерно такое же количество железа, 1—1,5 мг, в норме ежесуточно теряется с калом, мочой, потом, слущенным эпителием кожи.

Из слизистой оболочки кишки железо поступает в плазму крови, т.е. в транспортный фонд, содержащий около 30 мгжелеза, откуда, благодаря трансферрину, переносится в первую очередь в эритрон (в среднем ежесуточно 25 мг железа).

В свою очередь, из фонда эритрона с разрушенными эритроцитами ежесуточно возврашдется 25 мгжелеза в транспортный фонд. Так осуществляется основной кругооборот железа в организме. Только 5 мг железа в сутки из плазмы поступает в тканевый и резервный фонды железа (стабильный пул железа).

При ЖДА из них железо также возвращается в плазму. Таким образом, основной обмен железа происходит между фондом эритрона и транспортным фондом (лабильный путь). Поэтому понятно, почему главной причиной дефицита железа в организме являются кровопотери, при которых железо эритроцитов не возвращается в кругооборот.

Этиология.

Основной причиной ЖДА, как указывалось, считаются кровотечения. Из них самыми частыми являются менструальные кровопотери. Именно женщины молодого и среднего возраста составляют наибольшую группу больных ЖДА. Нормальными считаются менструальные кровопотери 30 мл, но, поданным шведских авторов, более, чем у 25% женщин кровопотери составляют 80—90 мл, а у 5% — 1200 мл.

Чтобы было понятно, как постепенно развивается дефицит железа, проведем небольшие расчеты. Если 30 мл крови — нормальная кровопотеря (2 мл крови приблизительно содержат 1 мг железа), то за месяц женщина будет терять 15 мг железа, что в пересчете на сутки составит 0,5 мг. Это ежедневные дополнительные потери железа.

Вы помните, что всасывается 1 — 1,5 мг железа, максимально — 2 мг, а выделяется со слущенным эпителием кишечника около 1,5 мг железа. Поэтому у женщин с нормальными кровопотерями дефицита железа не должно быть. Если же кровопотери составляют 80—90 мл, а таких женщин более 30%, то потери железа достигнут 45 мг/мес, или 1,5 мг/сут. Прибавим естественные потери — 1,5 мг. Вот у такой женщины каждый день возникает дефицит железа как минимум в 0,5 мг, за месяц — 15 мг, за год — 180 мг, а за 10 лет — 1,8 г, что составляет почти половину всего железа в организме.

Таким образом, к возрасту 30—40 лет «наша» женщина подойдет с выраженным дефицитом железа. Нередко ни терапевту, ни гинекологу не удается выяснить источник кровотечения, так как сама женщина считает такие кровопотери нормальными. Поэтому гематологи и условились принимать за гиперполименоррею менструации, продолжающиеся больше 5 дней при цикле менее 26 дней, при наличии выделения крови со сгустками более суток.

Второй наиболее частой локализацией кровопотерь, у мужчин она стоит на первом месте, является желудочно-кишечный тракт. Вообще в возникновении ЖДА большее значение имеют длительные, незаметные кровотечения (мелена возникает, когда потеря крови достигает 100—120 мл; реакция Грегерсена становится положительной при кровотечении свыше 15 мл/сут; кровопотери меньших размеров определяются радионуклидным методом с меченными 51Cr эритроцитами и определением радиоактивности кала).

Кровотечения могут возникать при гингивитах, стоматитах; в пищеводе при его эрозиях, опухолях, дивертикулах, диафрагмальной грыже, при язвенной болезни, опухолях и полипах желудка, эрозивном гастрите, при опухолях толстой кишки, дивертикулезе, геморрое и др.

Например при НЯК возможна кровопотеря 90 мл/сут. Следует помнить о глистных инвазиях, особенно об анкилостомидозе. Последний, в основном, встречается в странах с жарким климатом.

В развитии ЖДА могут иметь значение частые носовые кровотечения, длительные кровопотери из мочевых путей, а также донорство. Кроме того, наблюдаются кровоизлияния в закрытые полости: при гломических опухолях, эндометриозе и т.д. Источников кровотечений, как видите, довольно много, поэтому известный гематолог Weintraub говорил, что врач, исследующий причину ЖДА, должен быть изобретателен и настойчив, как детектив.

Вторая причина ЖДА — повышение потребности в железе. Такая ситуация возникает прежде всего при беременности и лактации. Потребность в железе у беременных женщин — 3,5 мг/сут, в этот период и во время лактации женщина нуждается дополнительно в 700—800 мг железа. Это железо для плаценты и плода, а также для собственных нужд (во второй половине беременности увеличивается количество циркулирующих эритроцитов).

Если у женщины был скрытый дефицит железа до беременности, то у нее как правило развивается ЖДА, если его не было, то анемии может не быть.Одна беременность и нормальные роды чаше протекают без анемии, но риск ее возрастает при последующих беременностях и родах, особенно возникающих через короткие промежутки времени, раньше, чем через 4—5 лет.

По рекомендациям ВОЗ, нижней нормой содержания гемоглобина у беременных считается 110 г/л. По данным Л.И.Идельсона, у 20% женщин в высокоразвитых странах при беременности возникает ЖДА, в слаборазвитых странах этот показатель достигает 80%. При лактации суточная потребность в железе составляет 3— 4 мг. При длительном вскармливании (более 6 мес), особенно при восстановившихся менструациях, значительно повышается расход железа. Следующая причина повышенной потребности в железе — это усиленный рост.

По данным Л.И. Идельсона, около 32% детей страдают дефицитом железа, при этом половина детей в возрасте от года до 3 лет, треть — от 3 до 7 лет и четверть детей в школьном возрасте. ЖДА часто встречается у детей в возрасте одного года: к этому времени масса тела ребенка утраивается и запасы железа должны почти удвоиться, а пища , содержит мало железа.

Если к тому же материнское молоко (при дефиците железа у матери) не имеет достаточного количества железа, у ребенка развивается ЖДА. Кроме того, известно, что у детей всасывание железа не увеличивается в условиях дефицита, как у взрослого, так как для всасывания железа из молока требуются железосодержащие ферменты — возникает порочный круг.

Эти данные иллюстрируются следующими наблюдениями: у матерей, дети которых в возрасте до года имели дефицит железа, в 20% наблюдалась ЖДА, и в 40% — дефицит железа. Анемия подростков раньше называлась ранним хлорозом. Сейчас данным термином пользуются редко.

Следует считать, что это ЖДА, причины которой, неоднозначны. Вероятно, имеет значение повышенная потребность в железе из-за роста мышечной массы, особенно у мальчиков при занятиях спортом; появление менструаций и гиперэстрогенизм у девочек, которые, кстати, нередко в таком возрасте усиленно следят за фигурой и «сидят на диете». Еще один механизм ЖДА — уменьшение поступления железа с пищей.

К этому приводит малое содержание в рационе мясных продуктов, посты, вегетарианство. Указанная причина имеет основное значение для стран с низким уровнем жизни. ЖДА может развиваться при нарушении всасывания железа, к чему ведут хронические энтериты, операции на кишечнике, гастрэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки. Реже ЖДА возникает вследствие нарушений транспорта железа. Такая ситуация встречается при массивной протеинурии, приводящей к потере трансферрина, при выработке АТ к нему или врожденной атрансферринемии.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /