Хронические вирусные гепатиты

Хронические вирусные гепатиты

Определение было дано раньше (гепатит — есть гепатит). Рассматривают варианты активного и персистирующего течения. Однако патогенетические механизмы обоих форм принципиально схожи.

Прежде чем обсуждать механизмы повреждения печени вирусной природы, необходимо выяснить несколько общих положений, относящихся как к заболеваниям печени, так и к другим заболеваниям, вызываемым вирусами, которые развиваются в конечном счете как иммунокомплексные болезни.

Каковы общие закономерности взаимоотношений вируса и клетки организма? Возможны разные варианты.

Первый вариант — литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматический аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса.

Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом формируется аутоиммунный процесс.

Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых, одновременно осуществляется и деление самой клетки.

Особенностью процесса является сохранение вируса, а также его частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток.

Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.

Третий вариант — латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро.

Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого другого органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке.

Такое латентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может бьггь неопределенно долгим, латентным, и только ка каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.

Все названные варианты имеют место при развитии хронических гепатитов. Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект.

Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита — значение АТ к печеночно-специфичному липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (anti LM-Ag). IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то и другое ведет к нарушению очищения от ИК, т.е. к нарушению их элиминации.

Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция — пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов.

На этом этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов — это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови.

Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана. Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть.

Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление. Весь процесс внедрения вируса, образования АТ, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы — фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер, и выявить его можно только при проведении специальных исследований.

Симптоматика начинается с момента воспаления. Это очень важное положение имеет отношение как к заболеваниям печени, так и к любому другому воспалительному процессу — в почках, в легких, в сердце и пр.

В описанной схеме патогенеза (охватить все детали формирован им невозможно) не нашел достойного места генетический фактор. Недоучет его роли оставляет открытыми многие вопросы.

Почему одни остаются вирусоносителями, а другие становятся тяжелобольными? Почему у одних гепатит персистирует и без всякой терапии мало беспокоит человека, у других, не взирая на все усилия и врачей и самого больного, быстро прогрессирует и сравнительно быстро формируется цирроз печени со всеми последствиями.

Действительно, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса определяющим является неадекватный иммунный ответ, а для этого необходима, очевидно, какая-то дефектность иммунной системы.

Поэтому генетическая предрасположенность сейчас по значимости выходит на первое место, ей придается все большее значение. Генетически обусловленное нарушение кооперации Ти В-лимфоцитов ведет к соответственно измененному клеточному и гуморальному иммунному ответу.

В результате происходит локальное повреждение ткани с высвобождением, с одной стороны, антигенов, с другой — проявляется привычными острофазовыми реакциями.

Высвобождение антигенов ведет к образованию как циркулирующих, так и фиксированных ИК. В зависимости от того, какие АТ принимают участие, имеется некоторое различие в формах этого иммунного воспаления.

Патологические процессы вне печени при инфицировании вирусом гепатита В чрезвычайно полиморфны и обусловлены в большинстве случаев проявлением васкулита преимущественно иммунокомплексного генеза.

Поражение различных отделов сосудистой системы (венул, капилляров, артериол, артерий) определяет разнообразие клинических проявлений. К ним следует отнести синдром, подобный сывороточной болезни, крапивницу, пурпуру типа Шенлейна — Геноха, эссенциальную смешанную криоглобулинемию, синдром Рейно, УП, болезнь Такаясу, полинейропатии, папулезный дерматит, ГН.

Несколько слов о специфике патогенеза гепатита С. Последний может оказывать прямое цитотоксическое действие на печень и вызывать иммуноопосредованное повреждение органа. О прямом цитотоксическом действии вируса С свидетельствует принадлежность вируса гепатита С к семейству флавивирусов, представители которого часто оказывают прямое цитопато генное действие (например вирус желтой лихорадки).

Далее, биохимические и гистологические проявления поражения печени более выражены в случаях фиксации вируса в ткани органа. Возможно также отсутствие признаков выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в печени.

Следующий путь — иммуноопосредованное повреждение. Доказывается присутствием аутоиммунных проявлений, в частности, наличием аутоантител, синдрома Шегрена и криоглобулинемии.

Инфицирование лимфоцитов вирусом гепатита С может изменить иммунный ответ, развивается интенсивная лимфоидно-клеточная пролиферация портальных трактов и инфильтрация паренхимы В- и Т-клетками, включая Т-хелперы и Т-супрессоры.

При гепатите С часто отсутствует корреляция между гистологической активностью гепатита С и наличием маркеров вируса. У значительной части больных поражаются желчные канальцы, эпителий которых инфильтрирован лимфоцитами.

Морфологические изменения.

Несмотря на безусловно клиническое понятие гепатита, определяющей остается морфологическая основа. Диагностическое значение биопсии печени опережает все остальные способы диагностики, поэтому описанию клинических проявлений предварим перечисление морфологических изменений.

Деструкция (некрозы) гепатоцитов обнаруживаются преимущественно по периферии дольки. Это так называемые ступенчатые «piecemeal» некрозы, ограниченные пластинкой, окружающей перипортальныетриады.

Выраженность дистрофии — от умеренной (зернистой) до тяжелой гиидропической и очаговых некрозов. В ядрах обнаруживаются крупные вакуоли, ядра бедны хроматином. Жировая дистрофия вариабельна.

Регулярно встречаются плотные мононуклеарные и плазмоклеточковые инфильтраты портальных трактов с возможным распространением воспалительных инфильтратов внутри долек.

Соединительнотканные септы распространяются на портальные зоны и паренхиму печени. Выраженная регенерация с образованием «розеток», гипертрофия долек. Видны крупные гепатоциты с большими ядрами, диффузно разбросанные по всей дольке или с явным очаговым скоплением.

Архитектоника самой дольки нарушается, но печени в целом — нет. Нет узловой регенерации. Более тяжелые изменения характеризуются формированием мостовидных и мультилобулярных некрозов — участками некрозов, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией смежных долек.

Здесь же наблюдается сильная воспалительная реакция. Печеночные балки утолщаются. В портальных трактах и фиброзных прослойках видны густые гистиолимфоцитарные инфильтраты. Но ложных долек, присущих циррозам, нет.

При персистирующем гепатите выявляется воспалительная круглоклеточковая инфильтрация портальных трактов с минимальным или полным отсутствием некрозов в пограничной пластинке, но возможными некрозами в отдельных гепатоцитах.

Дистрофические и фиброзирующие процессы минимальны. Некоторые особенности морфологических проявлений гепатитов, обусловленных вирусом С: вариации от картины острого гепатита до массивных некрозов и от хронического персистирующего до активного гепатита с циррозом или без него.

Создано /АОФ /