Хронические алкогольные гепатиты. Патогенез

Хронические алкогольные гепатиты. Патогенез

Постараемся не погружаться в детективную историю обвинений и реабилитаций алкоголя как потенциального убийцы. 70-е годы нашего столетия поставили не одну точку над i, расставив по местам многие аспекты взаимоотношения алкоголя и человеческого организма.

Сегодня основные формы алкогольного поражения печени можно рассматривать как стеатоз, гепатит, цирроз и рак. И все-таки эту тему нельзя раскрыть, не осветив механизмы «борьбы» организма с алкоголем. Будем исходить из того, что 90% содержащегося в любом алкогольном напитке этанола расщепляется в печени.

И еще 2 «вводных»: алкоголь не накапливается в организме (это не микроэлементы) и только 10% этанола в неизмененном виде выводится легкими и почками. Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь метаболизма — окисление.

Понятно, что после очередного праздника (хотя поводом для приема могут быть не только праздники) избыток алкоголя блокирует нормальное окисление других веществ. В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы.

Название их условное. Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола,— алкогольдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку — разлагает до 80% этанола.

Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида. Накопление ионов стимулирует процессы окислительного фосфолирирования в митохондриях.

Эта непосильная для клеток нагрузка приводит к значительному увеличению размера последних и к сдвигу окислительно-восстановительного равновесия в щелочную сторону.

Обмен этанола идет с образованием большого количества энергии. Алкогольдегидрогеназа также участвует в разложении стероидов, она присутствует в колбочках сетчатки глаза.

Возможности этой системы не беспредельны, они лимитированы содержанием нуклеотинамиддинуклеотида, являющегося рецептором водородных ионов, отщепляемых алкогольдегидрогеназой.

В этой ситуации на помощь приходит... Другая система, обеспечивающая окисление этанола — микросомальная ферментная система.

Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент — цитохром Р-450 в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но даже и метанол.

При алкогольных нагрузках синтез и активность цитохрома резко нарастает, и он может брать на себя окисление большей части этанола. Но и возможности цитохрома не беспредельны.

При его истощении вступает в действие третья система — каталазы. В присутствии перекиси водорода разложение каталазы ускоряется и этанол превращается в ацетальдегид.

Работа этих систем уже не создает энергии, а поглощает ее. А теперь самое существенное. Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только (!) при потреблении этанола в пределах 20 г/сут.

При потреблении большего количества этанола последний накапливается в организме и в самой печени. Накапливающийся зцетальдегид является прямым печеночным ядом.

Нарушается обмен, скапливается мочевая кислота, снижается инактивация стероидных гормонов, биогенных аминов. Почти закономерно при избытке этанола ацетилкоэнзим А вступает в реакции с образованием холестерина, жирных кислот, что ведет к накоплению в клетках печени нейтральных жиров.

Кроме того, этанол усиливает мобилизацию жира из депо, повышает эстерификацию жирных кислот до триглицердов, уменьшает синтез липопротеинов и их высвобождение, а также нарушает проницаемость клеточных мембран гепатоцитов.

Липиды начинают накапливаться в центральных и промежуточных отделах долек, далее ожирение может стать диффузным. Цитоплазма таких клеток оттеснена к периферии и в ней выявляется высокая активность ферментов гликолиза, пентозного шунта, НАД- и НАДФ-диафораз, а также избыток гликогена и РНК.

В макрофагах портальных трактов также накапливаются липиды, увеличивается число липофибробластов (участвуют в формировании фиброза печени).

Жировая дегенерация печени может наступить очень быстро — уже через 10—12 дней ежедневного употребления 150—200 г этанола.

Вспомните, мы уже говорили о том, что этот факт ввел в заблуждение К. Беста, который посчитал такую форму поражения печени единственной и сравнимой с действием избытка углеводов.

Еще одно поразительное явление — в условиях полного воздержания от алкоголя через 4—6 недель эти изменения могут полностью исчезнуть!

Вот сколько времени ушло на описание только одного пути алкогольного поражения печени — жирового гепатоза.

Кстати, в начале этого раздела мы цитировали Ш. Шерлокк, обнаружившую цирроз далеко не у всех алкоголиков.

Предполагается, что развитие фиброза имеет место лишь у избыточно чувствительных к алкоголю, т.е. речь идет о врожденной (генетической) неполноценности системы соединительной ткани.

Это явление прослеживается в семьях алкоголиков, причем дети в них довольно рано начинают испытывать тягу к «зеленому змию», по-видимому, не только потому, что пьют родители.

Второй путь. Жировая дегенерация сопровождается повреждением митохондрий, других органелл, дистрофией клеток и их разрушением. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалик, привлекающие к себе лейкоциты.

Вы уже уловили — формируется воспаление. Это уже гепатит. Пока еще неиммунный. Но алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление.

Дальнейшее развитие событий очень напоминает рассказанное ранее. Перелистайте несколько страниц назад и почитайте.

Особенность алкогольного гепатита — при «хорошем поведении» пациента — возможность приостановки процесса и даже, говорят, обратного развития на стадии цирроза.

Если же больной так и не понял серьезности происходящего, и цирроз прогрессирует, то не исключено формирование первичной печеночно-клеточной опухоли — гепатомы, такое происходит у 10% больных с алкогольным циррозом печени.

Есть еще и третий путь. В период запоя массированный удар по гепатоцитам сопровождается развитием массивного некроза. Поскольку такой запой происходит, как правило, далеко не у ангелов, печень у таких пропойц уже давно поражена (см. выше).

Для развития острого алкогольного повреждения печени уже и не требуется героических» усилий. Меньшие, чем 150 г, дозы этанола могут вызвать некрозы, острое воспаление, нарушение желчеотделения (желтуха), вплоть до развития острой печеночной недостаточности.

Создано /АОФ /