Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это состояние, возникающее вследствие постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, связанное с нарушением их гомеостатических функций, с развитием азотемии, нарушением равновесия кислот и оснований, водно-электролитного баланса, развитием анемии, остеопатии, АГ и других проявлений в связи с невозможностью почек выполнять основные функции.

Единым морфологическим эквивалентом почечной недостаточности является нефросклероз. Обычно между канальцами находится небольшое количество соединительной ткани. При нефросклерозе определяются сдавленные, деформированные с явлениями тяжелой дистрофии и атрофии канальцы, ядра этих канальцев «сползают» в просвет.

Такие канальцы нормально функционировать не могут. Точно такая же картина, только с вкрапленными клубочками, наблюдается и в корковом слое. Нефросклероз выражен уже тогда, когда уровень креатинина достигает еще только 0,2 ммоль/л.

Насколько актуальна проблема ХПН? По самым скромным подсчетам, 120 человек на 1 млн населения страдает ею. В организме практически нет сферы деятельности, за которую не отвечали бы почки.

Существенной является экскреторная функция, которая обеспечивает удаление с мочой большей части конечных продуктов обмена веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота, сульфаты, фенолы и др.) и веществ, чужеродных для организма (в том числе целый ряд лекарственных соединений).

При этом происходят три основных процесса: фильтрация в клубочках, избирательная канальцевая реабсорбция воды и растворенных в ней веществ с последующим селективным выделением последних. В тесной связи с экскреторной находится функция поддержания постоянства объема жидкостей, их осмотической концентрации и ионного состава.

Решающее значение почки имеют также в поддержании КОС. Они удаляют нелетучие (серная и фосфорная) и сильные органические кислоты (кетоновые тела). Ионы водорода нейтрализуются ионами гидрокарбоната, который сохраняется путем обратного всасывания в канальцах.

С другой стороны, избыток гидрокарбоната выводится за счет создания щелочной среды в выделяемой моче. Почки обладают инкреторной функцией, синтезируя и выделяя на юактивные вещества (ренин), вазопрессорные (ПГ группы F) и дспрсссорные субстанции (эритропоэтин вещество, стимулирующее выделение ПГ Ег и эритропоэз).

Наконец, метаболическая активность почек обеспечивает также превращение малоактивных форм витамина D в более активные метаболиты. Все вышеперечисленные функции, за исключением выделения ренина, обеспечиваются за счет работы отдельных частей нефрона. Ренин выделяется при возникновении ишемии почек юкстамедуллярными клетками.

Эти клетки эпителиальные, располагающиеся в начале дистальных канальцев и секреторные, сопровождающие артериолы, составляют ЮГА. Играя важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обеспечивая водно-электролитный и осмотический гомеостаз, почки обладают большими компенсаторными возможностями.

Гибель даже 50% от общего количества (2 млн) нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении КФ до 40—30 мл/мин (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинаются задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке.

При терминальной уремии количество нефронов составляет менее 10%. Вопрос о функции нефронов при уремии остается предметом дискуссии. Первоначально считалось, что прогрессирующее поражение нефронов приводит к их морфологической и функциональной гетерогенности.

Однако Platt в 1952 г. предположил, что количество сохраняющихся при уремии нефронов гомогенна, a Bricktz на этом основании развил теорию интактных нефронов, согласно которой в условиях осмотического диуреза в сморщенной почке нормально функционируют оставшиеся интактные нефроны, компенсирующие в известной мере функцию погибших.

В дальнейшем МЯРатнер и соавт. на основании данных о концентрировании разведении мочи и изучения ряда других показателей пришли к выводу, что функция нефронов при уремии значительно изменена и нет оснований считать их интактными и даже адаптированными, учитывая недостаточность компенсаторного усиления экскреции ряда ионов. Этот важный вывод помогает лучше понять те изменения в водно-элекгрсшитном балансе и КОС, которые регистрируются у больных с ХПН.

В связи с многообразием функций почек возникает проблема соответствующих методов оценки их состояния и адекватной трактовки полученных результатов в клинике при различных патологических процессах.

Необходимо оценивать состояние не отдельных, а всех функций и процессов, происходящих в почках в целом при динамическом наблюдении за одним и тем же пациентом. Интегральным критерием функциональной полноценности почек является масса действующих нефронов (МДН), которая определяет максимальную степень сохранности всех функций органа, независимо от этиологии и патогенеза его поражения.

Такой подход, особенно при хронических поражениях почек, когда почечная паренхима повреждается диффузно с полным выходом из строя значительной части нефронов. При ХПН нет необходимости, да и возможности оценивать состояние отдельных функций почек, а следует выяснить степень сохранения их функциональной полноценности (функциональной недостаточности) в целом.

Установление МДН при этом приобретает решающее значение. Для оценки МДН можно использовать так называемые клиренсовые тесты, основанные на способности почек очищать кровь от определенных продуктов обмена веществ или экзогенных субстратов в единицу времени.

Скорость снижения концентрации таких веществ в плазме является их клиренсом. Теоретически скорость КФ определяется клиренсом инулина полисахарида, который при введении в организм полностью фильтруется почками. Однако инулин является веществом, чужеродным для организма, для проведения проб его надо вводить извне.

Это требует повышенной точности введения, взятия многочисленных проб крови и т.д. В клинике в качестве критерия МДН используют клиренс эндогенного креатинина.

Во-первых, по точности он практически не уступает пробе с инулином.

Во-вторых, определение клиренса креатинина весьма несложно и необременительно ни для больного, ни для медицинского персонала; сравнительно проста и постановка реакции Яффе для химической идентификации креатинина в крови и моче.

В-третьих, концентрация креатинина, которая повышается при ХПН и является величиной, обратно пропорциональной величине клиренса креатинина, не подвержена влиянию экстраренальных факторов и не зависит от анаболизма и катаболизма белков.

На точность определения клиренса креатинина не влияют высокие концентрации глюкозы, ацетона, кетокислот и др. Креатинин представляет собой белок, образующийся в организме при мышечном сокращении. Его содержание в крови зависит главным образом от мышечной массы.

Выводится креатинин почками, в основном за счет ультрафильтрации в клубочках; секреция его в канальцах незначительна, что позволяет пренебрегать ею при расчете клиренса креатинина без существенного влияния на результаты исследования.

Нормальное содержание креатинина в сыворотке крови составляет (0,072—0,127) ммоль/л, или (0,8—1,4) мг/100 мл у мужчин и (0,063—0,109) ммоль/л, или (0,7—1,2) мг/100 мл у женщин (для перерасчета данных, полученных в мг/100 мл, в ммоль/л, показатели креатинина в мг/100 мл делят на 11).

При развивающейся недостаточности почек повышение концентрации креатинина в крови сопровождается снижением его клиренса. В норме клиренс креатинина составляет 140±27,2 мл/мин у мужчин и 112±20 мл/мин у женщин.

Несомненно, самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: ХГН, пиелонефрит, поликистоз, различные врожденные и приобретенные канальцевые нарушения (аминоацидурия, канальцевый аци доз и тд.).

Вместе с тем поражение почек с развитием ХПН и последние годы все чаще осложняет течение СКВ, УП, гранулематоза Вегенера, РА, склеродермии, сахарного диабета, парапротеино зон и многих других заболеваний, при которых современные методы лечения существенно продлевают жизнь больных, но одновременно предоставляют время для развития в большинстве случаев необрл тимого поражения почек.

Широко известны лекарственные нефро патии, причем лекарства не только обладают собственно нефроток сическими свойствами (фенацетин, золото), но и могут вызывал, поражение почек посредством других механизмов, например аллергических.

Реже ХПН развивается при подагре, первичном гиперпаратиреоидизме и гиперкальциемии любого другого генеза, инток сикации тяжелыми металлами (свинец, кадмий). Особую группу составляют урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (камни, опухоли, гипер трофия предстательной железы, ретроперитонеальный фиброз), при которых оперативное лечение позволяет в значительном проценте случаев надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия оттоку мочи.

Независимо от причины поражения почек снижение их функ ций происходит за счет трех основных механизмов:

1) уменьшения количества функционирующих нефронов;
2) значительного снижения скорости фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа;
3) сочетания первого и второго.

Следствием действия каждого из этих факторов будет снижение скорости КФ. Уменьшение числа функционирующих нефронов постепенно приводит к существенному изменению биохимических консташ крови и тяжелым обменным нарушениям. Развивается уремия термин, используемый для описания симптоматической фазы ХПН Патогенез уремического синдрома является предметом интенсив ного изучения.

В настоящее время существует несколько гипотез возникновения и развития уремического отравления: расстройства внутренней среды организма (отказ регуляторных механизмов и извращение регуляции обменных процессов за счет оставшихся функциониру ющих нефронов); гипотеза обмена (trade-off гипотеза Bricker и Fine (1978), согласно которой токсическое действие могут оказывать различные биоактивные вещества, гормоны, участвующие в адата ционных механизмах поддержания гомеостаза (например гиперсск реция паратгормона, направленного на устранение гипокальциемии, приводит к остеодистрофии, полиневропатии и другим осложнениям); и, наконец, гипотеза уремических токсинов.

Еще недавно считалось, что изменения различных органов и тканей, наблюдаемые при уремии, связаны с задержкой мочевины и креатинина Исследования последних лет не подтвердили этого предположения Уже давно подметили, что когда больных почечной недостаточное гыо лечат хроническим гемодиализом, то как будто бы нормализуются все показатели, но почему-то самочувствие больного остается не очень хорошим.

Е.М. Тареев как-то говорил, что больной, находящийся на хроническом гемодиализе, находится в состоянии субуремии. При наличии у него хороших показателей он себя постоянно неважно чувствует. Когда больных переводили на перитонеальный диализ (он в определенных отношениях более сложен и не так эффективен, как гемодиализ), то почему-то самочувствие больных было гораздо лучше, несмотря на то, что формальные показатели деятельности почек были не так хороши, как при гемодиализе.

Когда сравнивали состав диализата, то оказалось, что в диализате при перитнеальном диализе были так называемые «средние молекулы» — белковые вещества, имеющие относительную молекулярную массу от М)() до 5000.

Они накапливаются только при ХПН и представляют собой осколки аминокислот (глутаминовая кислота, тирозин, фениналанин и др.), полипептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот др.

Когда сумели эти «средние молекулы» выявить и вводить их животным в эксперименте, то получали всю картину уремической интоксикации. Таким образом, по современным взглядам, синдром уремической интоксикации обусловлен не задержкой азотистых шлаков, а, главным образом, накоплением в крови «средних молекул», образующихся в результате нарушения гомеостатической функции почек.

Естественно, не надо понимать буквально, что это единственный компонент, определяющий клиническую картину уремии и уремической интоксикации. В частности, накопление ароматических соединений (фенола, ароматических аминов), задержку продуктов азотистого обмена, а также накопление связанных конъюгированных аминокислот.

Ситуация несколько напоминает ту, что мы встречаем при холестатических заболеваниях печени, когда продукты жизнедеятельности, тот же билирубин, который не может выводиться, становится ядом, токсичным для клеток, его порождающих.

Так и аминокислоты, синтезируемые в организме, при нарушении их соотношения становятся токсичными для организма, обуславливая этот синдром и уремическую интоксикацию.

Учение о «средних молекулах» как основных уремических токсинах, заметно повлияло на стратегические вопросы гемодиализа, в частности, привело к созданию диализаторов с большой активной поверхностью и мембран с повышенной проницаемостью.

Из многочисленных вариантов классификаций ХПН чаще всего используется классификация С.И. Рябова (1976), в которой выделены степень нарушения почечных функций, фаза процесса, ее форма, и рекомендованы те или иные виды терапии больным различных групп.

В классификации М.С.Игнатовой, используемой в педиатрической практике, предложено выделение тотальной и парциальной почечной недостаточности. Парциальные нарушения, в свою очередь, делятся на изолированные (по гломерулярному или тубулярному типу) и комбинированные.

Е.М. Тареевым (1972) было предложено деление ХПН на две стадии:
1) с падением величины КФ примерно до 40 мл/мин (консервативная стадия),
2) с фильтрацией около 15 мл/мин и ниже (терминальная стадия).

Обязательным условием классификации должен быть какой-либо единый критерий. Таким критерием является уровень креатинина в крови. Второе условие, чтобы больные на разных стадиях требовали разного подхода, чтобы было оправдано это деление.

С учетом этих требований, нами предложено выделение трех стадий:

1) креатинин от 0,17 до 0,44 ммоль/л (от 2 до 5 мг/100 мл);
2) креатинин от 0,44 до 0,71 ммоль/л (от 5 до 8 мг/100 мл);
3) креатинин свыше 0,71 ммоль/л (свыше 8 мг/100 мл).

Такое деление оправдано потому, что больному на 1-й стадии не надо проводить специального лечения. На 2-й стадии больной требует самого активного консервативного лечения, надо решать вопрос о гемодиализе и трансплантации почек.

С переходом к 3-й стадии больной должен переводиться на гемодиализ для постоянного лечения или подготовки для трансплантации почки (если нет противопоказаний). Поэтому такое деление очень удобно.

При изучении клинической картины ХПН можно столкнуться с различным ее течением. Возможно длительное время вполне хорошее самочувствие. У нас даже были случаи, когда больной с ХПН работал водителем автобуса. Это очень тяжелая и напряженная работа. Его сняли с линии потому, что у него было высокое артериальное давление.

Сделали анализ мочи, увидели какие-то патологические изменения и прислали к нам. Уровень креатинина оказался около 0,45 ммоль/л (5 мг/100 мл), а он продолжал работать. Подобная доброкачественная форма почечной недостаточности наблюдается при поликистозе почек. Если поликистоз не осложняется пиелонефритом, то больной длительное время может не знать о наличии не только почечной недостаточности, но и почечного заболевания.

В то же время, при поликистозе можно 2—3 года не наблюдать нарастания уровня креатинина При некоторых формах пиелонефрита может быть такая форма Медленно прогрессирующая форма бывает при интерстициальных заболеваниях почек: при том же пиелонефрите, при других вариантах поликистоза.

Интермиттирующая форма ХПН бывает в тех случаях, когда она формируется на фоне активного процесса Речь идет о почечной недостаточности истинной, но процесс еще достаточно активен, тот же пиелонефрит, коллагеноз. В этой ситуации может быть и ГН. И, наконец, быстро прогрессирующая форма ХПН наблюдается при пиелонефритах, коллагенозах.

Это уремия, дополненная нарушениями уродинамики. В этих случаях прогрессирование идет довольно быстро. Какие же клинические синдромы наблюдаются при почечной недостаточности? Нарушения электролитного обмена и КОС нужно считать основными.

Почему? Потому что, на каком бы этане больной ни умер, это произойдет от нарушения электролитного обмена или КОС, вернее от сердечной декомпенсации, возникающей вследствие электролитных нарушений и ацидоза. Как правило, уже на ранней стадии ХПН выявляется гипокальциемия, обусловленная вторичным гиперпаратиреоидизмом, снижением активации в почках витамина D3 и нарушением всасывания этого минерала в кишечнике.

Содержание магния и фосфора в крови, наоборот, повышено, отмечается отложение фосфорно-кальциевых солей в сосудах и тканях. Значительные колебания претерпевают концентрации натрия и калия. Поэтому эти два синдрома очень важны, и, говоря о лечении, следует коснуться прежде всего методов их коррекции.

А дальше наблюдаются такие проявления, как синдром АГ, синдром азотемии, кардиальный и легочный синдромы, поражение желудочно-кишечного тракта и анемия. Надо сказать, что и эти синдромы сейчас переосмыслены, к ним в настоящее время иное отношение. Хорошо всем известен синдром поражения перикарда, проявляющийся шумом трения.

На протяжении десятилетий его называли «похоронный звон уремика». Сейчас это неактуально, так как больной с этим «похоронным звоном» может жить долго. Важным синдромом является также называемый уремический понос.

Когда-то это были мучительные поносы, которые истощали больного и ускоряли ход событий. Сейчас этого нет. Поносы, если и бывают, то редко и вполне регулируемы. Названные классические внепочечные синдромы сейчас представляются совершенно по-иному, и отношение врачей к ним другое.

Говоря о клинической картине ХПН, правильней, наверное осветить ее синдромально по стадиям. Первая стадия почечной недостаточности начинается при гибели около 70% функционирующих нефронов и характеризуется синдромом «малого брайтизма», т.е. отсутствием явных симптомов.

По сути дела, это период адаптации организма к новому состоянию, мобилизуются компенсаторные механизмы. При целенаправленном расспросе обследуемого удается выяснить ряд симптомов. Например, оказывается, что уже длительное время он выпивает в день до 3 л жидкости и ночью встает в туалет не 1, а 2, а то и 3 раза.

Это результат нарушения концентрирующей способности почек Амбурже пишет о «симптоме стакана воды на ночном столике». Далее, женщины скажут, что у них изменилась кожа, она стала сухой, шелушащейся, вялой. Нарушен сон. Днем больной сонлив, ночью спит плохо, появляется шум в голове и совершенно неожиданно снижается слух, появляется слабость, быстрая утомляемость.

За всем этим стоит начальная стадия почечной недостаточности. В целом эта стадия характеризуется малыми симптомами, чисто почечными. Вторая стадия почечной недостаточности — это гибель 90% всех нефронов. Имеется отчетливое нарушение функции почек Клинически эта стадия характеризуется экстраренальными признаками почечной недостаточности. Появляются изменения сердца, развиваются синдром уремического легкого и отчетливая анемия, можно выявить (сначала незначительные) изменения печени, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, и тд., т.е. на этой стадии имеются поражения всех органов, но без значительного нарушения их функций.

Это очень важный момент. По сути дела, этим вторая стадия отличается от третьей. Среди тех, кто занимается трансплантацией почек, бытует такое выражение: почку можно пересаживать больному, который может играть в волейбол. Если вдуматься в такое выражение, оно покажется нелепым для данного состояния, но оно правильно. Почку можно пересаживать только хорошо компенсированному больному.

А компенсация в данной ситуации как раз и определяется функциональным состоянием всех органов, кроме почек На третьей стадии количество функционирующих нефронов меньше 10%, и это уже период декомпенсации не только почек, но и всех органов, вовлеченных в патологический процесс.

Полиурия сменяется олигурией и анурией. Здесь значительна анемия, выраженная СН, может быть и развитие перикардита. Наиболее тяжел гак называемый синдром уремического отека легких. Это совсем не то, что кардиальный отек легкого. При этом вся поверхность альвеол как бы покрывается тонкой пленкой и нарушается газообмен.

Мочегонные в этой ситуации не помогают. Одной из причин уремического отека является развитие тяжелого ацидоза. Поэтому надо очень внимательно следить за КОС и электролитным балансом. Таковы основные клинические проявления в различных стадиях почечной недостаточности.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /