Токсический зоб

Токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы. С наибольшей частотой оно встречается в возрасте 20—50 лет, хотя могут болеть и старики и дети.

Этиология и патогенез. Наши представления о природе заболеваний неоднократно менялись за последние десятилетия. Еще в 80-х годах прошлого столетия С.П. Боткин выдвинул нейрогенную теорию токсического зоба, согласно которой тиреотоксикоз рассматривался как «заболевание центральной нервной системы, с наличием в деятельности коры и подкорки головного мозга неразрешимого конфликта между процессами возбуждения и торможения».

Психотравме при этом отводилась роль главного этиологического фактора. Однако в последующие годы неоднократно указывалось на переоценку этого фактора. Так, по наблюдениям В.Г.Баранова, во время второй мировой войны имело место снижение заболеваемости ДТЗ среди военных и гражданского населения.

Открытие тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) дало основания для предположения о гиперпродукции его как основном патогенетическом звене токсического зоба. Однако внедрение в клиническую практику метода радиоиммунологического анализа позволило изучать содержание многих гормонов, в том числе и ТТГ.

Результаты оказались неожиданными. Уровень данного гормона у большинства больных токсическим зобом оказался сниженным, у некоторых больных нормальным; повышение его выявлено лишь в исключительных случаях. В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как аутоиммунное заболевание генетической природы. Врожденным является изменение регуляции системы аутоиммунитета, вторичным — нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, принимающих, как известно, участие в формировании клеточного и гуморального иммунитета.

Дефицит Т-супрессоров сопровождается снижением иммунологического контроля за «запрещенными клонами» Т-лимфоцитов с органоспецифической (против элементов щитовидной железы) иммунологической направленностью. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с антигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител, способных оказывать стимулирующий эффект на щитовидную железу, так называемых тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ).

Антиген, способствующий их образованию, не установлен, но предполагается, что он идентичен рецептору к ТТГ, являющемуся фрагментом мембраны железистого эпителия. ТСИ успешно конкурирует с ТТГ за место связывания на ТТГ-рецепторе, стимулируя тем самым клетки щитовидной железы, способствующие ее гипертрофии и гиперфункции.

Наряду с ТСИ-антителами к рецептору ТТГ у больных с ДТЗ выявляются АТ к другим тиреоидным антигенам (ктиреоглобину, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту и др.). Роль аутоиммунных механизмов в развитии ДТЗ подтверждается сочетанием заболевания с носительством антигенов HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DW3.

Клиническая картина. Основные клинические проявления заболевания обусловлены влиянием избытка тиреоидных гормонов на основные органы и системы организма. Исключением является лишь офтальмопатия, генез которой не установлен. Наиболее чувствительна к избытку тиреоидных гормонов ЦНС, и поэтому первые симптомы, как правило, связаны с нарушением функции коры головного мозга и нижележащих нервных образований.

Отмечается повышенная нервная возбудимость, раздражительность, нарушение сна, беспричинное беспокойство. Изменяется поведение больных — появляется суетливость, торопливость, обидчивость, плаксивость. Нередко появляется избыточная жажда деятельности, но из-за непоследовательности и хаотичности мышления больные не в состоянии осуществить задуманное, что является дополнительной причиной невротизации.

Жалобы и анамнез, как правило, излагаются плохо, нередко фиксируется внимание на мелочах и упускаются такие важные симптомы, как похудание (нередко весьма стремительное), ощущение перебоев в работе сердца и т.д. Из-за эмоционального подъема, нередко наблюдающегося у больных ДТЗ, принижаются жалобы, в том числе на общую слабость.

Важно отметить, что несмотря на чрезмерную невротизацию, обидчивость, мнительность, больные, как правило, сохраняют доброжелательность в общении. Им не свойственна агрессивность, озлобленность, конфликтность. Часто больные ДТЗ — это люди с развитым чувством долга, ответственности, сострадания. По мере прогрессирования заболевания присоединяется тремор пальцев вытянутых рук, век, всего тела (симптом «шелковой юбки», «телеграфного столба»).

Изменяется почерк, затрудняется ходьба, усиливается деятельность потовых желез, повышается теплопродукция и теплоотдача и, вызванная последней, своеобразная одышка. Больные отмечают чувство жара (симптом «простыни»), кожа становится теплой, мягкой, эластичной ( в том числе у лиц пожилого возраста и тяжелого физического труда).

Характерно интенсивное похудание при нормальном или повышенном аппетите. Иногда наблюдается столь выраженная компенсаторная реакция в виде повышения аппетита, что больные, особенно молодые девушки, не только не худеют, но, напротив, полнеют.

Характерно увеличение щитовидной железы. Особое место занимает поражение сердечно-сосудистой системы. Больные токсическим зобом, как правило, являются и кардиологическими больными, поскольку поражение сердца нередко является ведущим в клинической картине заболевания. Как показал Г.Ф. Ланг, в основе поражения сердца лежат дистрофические изменения миокарда.

Больные жалуются на сердцебиение, одышку, ощущение перебоев, пульсацию в области шеи, позже присоединяются другие симптомы СН. Объективно определяется тахикардия, аритмия, большое пульсовое давление (повышение систолического и понижение диастолического давления).

Сердце расширено влево, выслушивается систолический шум. Прогноз заболевания нередко определяется тяжестью поражения миокарда. Нередко у больных ДТЗ наблюдаются нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта — учащение стула, боли в животе спастического характера, токсические гепатиты. Характерны изменения в половой сфере — нарушение менструального цикла у женщин, снижение либидо, потенции, развитие гинекомастии у мужчин.

Довольно часто наблюдается снижение толерантности к углеводам из-за контринсулярного эффекта тиреоидных гормонов. Характерны симптомы относительной недостаточности коры надпочечников из-за ускорения метаболизма кортизола — гиперпигментация кожи, снижение диастолического давления, нарастание общей слабости. Наличие этих симптомов свидетельствует о тяжести тиреотоксикоза и длительности заболевания.

Примерно у половины больных с ДТЗ наблюдается изменение глаз, которое именуется собирательным термином — офтальмопатия. Это наиболее сложный для лечения симптомокомплекс, в тяжелых вариантах он может вызвать инвалидизацию больных в связи с ухудшением или полной потерей зрения. Сложность проблемы связана в первую очередь с отсутствием исчерпывающих сведений о патогенезе этих нарушений.

В последние годы наметилась тенденция выделять 2 формы офтальмопатии — тиреотоксическую и аутоиммунную. Тиреотоксическая офтальмопатия характеризуется функциональными нарушениями, проявляющимися глазными симптомами (Грефе, Мебиуса, Кохера и др.), при отсутствии поражения ретробульбарных тканей. Устранение клинических признаков тиреотоксикоза, как правило, сопровождается регрессом глазных симптомов.

Особенностью аутоиммунной офтальмопатии является наличие инфильтрации околоорбитальной клетчатки «желеподобными» массами, богатыми белками, солями, мукополисахаридами, увеличения размеров глазодвигательных мышц, что является следствием иммуновоспалительного процесса в зоне орбит. Клинически эта форма проявляется болевым синдромом, ощущением песка, инородного тела, затруднением движения глазных яблок (парез взора кверху), диплопией, лагофтальмом. Аутоиммунная офтальмопатия не связана непосредственно с избытком тиреоидных гормонов и поэтому может появляться на различных этапах болезни.

Иногда глазные симптомы задолго предшествуют основным симптомам заболевания, у части больных впервые манифестируют в период успешного устранения тиреотоксикоза. В последние годы офтальмопатию относят к аутоиммунным заболеваниям.

Иногда явления офгальмопатии сочетаются с характерным поражением кожи и подкожной жировой клетчатки, в области голеней, называемой претибиальной микседемой. При этом голени отечны, багрово-цианотичной окраски. Наиболее вероятным механизмом развития претибиальной микседемы считается аутоиммунный. Следует отметить, что далеко не во всех случаях наблюдается весь патологический симптомокомплекс.

У части больных отсутствует тахикардия (чаще у мужчин), слабо выражены вегетативные симптомы, могут отсутствовать глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев использование общепринятых лабораторных тестов позволяет поставить диагноз. Широко используется в клинической практике тест накопления радиоактивного йода щитовидной железой.

Метод основан на способности щитовидной железы избирательно аккумулировать йод. У здоровых людей максимум накопления I наблюдается через 24 ч и обычно не превышает 50% от индикаторной дозы (о нормах желательно справиться в радиоизотопной лаборатории, в которой проводится исследование). У больных токсическим зобом максимум накопления радиофармакологического препарата наблюдается в первые часы исследования (4—6 ч) с последующим спадом. Однако при этом следует помнить, что повышение накопления 0131) I щитовидной железой — не абсолютно патогномичный для ДТЗ признак.

Он может отмечаться у пациентов с неврозом. И хотя в этих случаях, как правило, имеется другой тип кривой накопления — максимум захвата наступает через 24 ч и позже, всетаки могут возникнуть определенные трудности в дифференциальной диагностике. Данная ситуация (необходимость дифференцировать токсический зоб и невроз) является показанием к использованию супрессивной пробы с трийодтиронином (Тз).

После контрольного обследования больной принимает в течение 10 дней по 100 мкг Тз, на 8-е сутки на фоне приема препарата повторяется радиологическое исследование. У лиц с отсутствием токсического зоба наблюдается значительное снижение показателей накопления I (более чем на 50%), что свидетельствует о нормальных взаимоотношениях гипофиза и щитовидной железы, т.е. сохранности механизмов обратной связи.

Самочувствие больного во время пробы остается прежним. Отсутствие подавления захвата йода свидетельствует об автономности щитовидной железы, что характерно для токсического зоба. Состояние больного яри этом ухудшается из-за возрастания концентрации тиреоидных гормонов. Следует помнить,.что использование йодосодержащих средств может подавлять захват I на длительный срок.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) дает информацию о топографии щитовидной железы, ее размерах, наличии функционально активной ткани. Основное показание к данному исследованию — подозрение на наличие узлов и участки эктопической ткани. В последние годы в качестве радиофармпрепарата используется технеций Тс. Большую диагностическую ценность представляет изучение концентрации гормонов — тироксина (Т4), трийодтиротина (Тз); АТ к различным элементам щитовидной железы (тиреоглобину, микросомальным элементам и др.). Из неспецифических биохимических показателей следует отметить гипохолестеринемию, в том числе у лиц пожилого возраста.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /