Стенокардия

Стенокардия

Стенокардия (дословно — сжатие сердца) имеет синоним «грудная жаба», и впервые применил его В. Геберден в 1768 г. В течение более 140 лет оно было единственным термином, обычно применявшимся для определения ИБС, пока не определилось еще и понятие «инфаркт миокарда» (ИМ).

Симптомы грудной жабы были известны еще Гиппократу и Галену. Наиболее точное описание стенокардии дал В. Геберден в 1772 г. Он описал ее следующим образом.

«Встречаются поражения груди с симптомами резкими и странными, значительными в своей опасности и не такими уж редкими, о которых я не встречал упоминания среди медиков. Местоположение боли и чувство удушения и тревоги, которыми сопровождается поражение, позволит, возможно, назвать его angina pectoris.

У тех, кто подвержен ей, при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как вся эта скованность исчезает. Во всех других положениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо».

Важными вехами в истории изучения стенокардии явилось открытие антиангинального эффекта амилнитрита и отделение ИМ от стенокардии [Стражеско НД., Образцов В.П., 1909).

Клиническая картина. Основным симптомом стенокардии является приступ боли. Наиболее частая ее локализация — за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти. Характер боли сжимающий, жгучий. Некоторые больные воспринимают боль как сильнейшую, нестерпимую, испытывают при этом страх смерти.

Приступ боли носит кратковременный характер, продолжается обычно 5—10 мин, иногда затягивается до 25—30 мин. Если болевой приступ возник после физической нагрузки, то в покое боли значительно уменьшаются, а затем исчезают вовсе. Характерной особенностью стенокардитических болей является их уменьшение или исчезновение после приема нитроглицерина. Причиной болевого приступа является возникновение кратковременного очага ишемии миокарда, вследствие неадекватного нагрузке его кровоснабжения. После прекращения приступа какое-то время больной еще «ощущает свое сердце».

Во время приступа может наблюдаться как учащение, так и урежение сердечных сокращений. Может быть кратковременный подъем артериального давления. При биохимическом исследовании крови каких-либо отклонений от нормы не выявляется.

На высоте болевого приступа могут быть выявлены изменения на ЭКГ: уплощение зубца Т вплоть до перехода в отрицательный или, наоборот, увеличение до гигантского остроконечного зубца. По данным М. Принцметала (1958), небольшая степень гипоксии приводит к депрессии сегмента ST, а углубление гипоксии — к его подъему. В состоянии покоя вне приступа на ЭКГ не выявляются какие-либо отклонения от нормы.

Остановимся на клинических особенностях различных форм стенокардии.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Термин «впервые возникшая стенокардия» используется для обозначения начального периода ИБС. Течение ее непредсказуемо. Известно, что она может осложниться ИМ и даже ВСС. У части этих больных происходит быстрое изменение условий болевого приступа от стенокардии напряжения до стенокардии покоя.

В происхождении эпизодов ишемии в этот период наиболее значительной оказалась роль спазма коронарных артерий, особенно в месте стенозирующего поражения. Часто выявляются признаки повышенной активности тромбоцитов. Наблюдения за такими больными [Грацианский НА., 1992] выявили высокую частоту полных клинических ремиссий. Повторные ангиографические исследования показали, что в основе ремиссии лежат как образование коллатеральной сети и исчезновение спастической реакции, так и регрессия стеноза коронарных артерий.

Стабильная стенокардия напряжения. Эта форма стенокардии характеризуется стабильным течением патологического процесса. В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ, различают четыре функциональных класса ее проявления.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии наступают при нагрузках высокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 — 500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение артериального давления, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при горизонтальном положении). Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием IV функционального класса.

Прогрессирующая стенокардия напряжения. Прогрессирующее течение стенокардии характеризуется увеличением частоты приступов, увеличением тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на физическую нагрузку. Все это вынуждает больного увеличивать суточную дозу нитроглицерина, причем эффективность его снижается. Возникновение болевого приступа не всегда обусловлено физической нагрузкой.

Некоторые авторы называют эту форму стенокардии нестабильной и рассматривают как предынфарктное состояние.

Спонтанная стенокардия возникает чаще в ночные часы. Ее трактовка затруднена. Тщательный расспрос больных, страдающих ночной стенокардией, позволяет выявить несколько вариантов ее развития. Важное значение имеет время от момента засыпания до возникновения стенокардии. При пробуждении через 1—3 ч, как правило, причиной стенокардии является перемещение в сосудистое русло избыточного количества интерстициальной жидкости, т.е. увеличение преднагрузки. В сущности — это разновидность левожелудочковой недостаточности сердца.

Предупредить эту стенокардию можно приемом фуросемида за 3—4 ч до сна, пролонгированными нитратами, сердечными глико-зидами.

Стенокардия, возникающая в предутренние часы и сопровождающаяся кошмарными сновидениями, вызывается повышением артериального давления и учащением сокращений сердца. Предупреждается эта стенокардия /3-адреноблокаторами, фенобарбиталом, амитрип-тилином.

Стенокардия, возникающая в одно и то же время ночи, при которой период нарастания боли равен периоду ее исчезновения, вызывается спазмом коронарной артерии (стенокардия Принцметала). Профилактика ее осуществляется приемом больших доз антагонистов кальция (верапамил, коринфар, /3-адреноблокаторы могут усугубить течение такой стенокардии через блокаду /32-рецепторов.

Можно выделить также стенокардию, которая вызывается нарушением ритма сердца (стенокардия от аритмии), бронхоспастическую стенокардию, стенокардию гиперлипидемическую (возникающую после обильного ужина вследствие увеличенного образования хиломикронов), стенокардию, возникающую от охлаждения комнаты (стенокардия «открытой форточки»).

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /