Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Эпидемиология.

Ревматоидный артрит регистрируется во всех климатических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. В нашей стране, по последним данным, распространенность РА среди лиц старше 15 лет составляет в среднем 0,38%, а среди женщин в возрасте 55 лет и старше — 1,4%.

С возрастом частота заболевания возрастает. В возрасте старше 75 лет заболеваемость РА, учитывая и так называемый «вероятный» РА, составляет 6% у мужчин и 16% у женщин. Вообще женщины повсеместно болеют чаще, чем мужчины, примерно в 3—4 раза. Заболевание имеет большое социальное значение не только вследствие относительно высокой заболеваемости, но и ввиду высокой потери трудоспособности. Примерно 50% больных теряют трудоспособность после 3 лет болезни (М.ГАстапенко).

Этиология неясна, до настоящего времени вопрос является спорным, обсуждаются различные причины возникновения этого заболевания. В 50-х годах наиболее распространенной в нашей стране была теория инфекционного происхождения заболевания, что получило отражение в названии болезни в тот период — «инфекционный неспецифический полиартрит».

Пытались связать развитие болезни, по аналогии с ревматизмом, со стрептококком, вначале с гемолитическим стрептококком группы А, но это предположение не подтвердилось. Были попытки считать причиной стрептококк группы В, но это также не получило подтверждения.

Попытки связать заболевание со стафилококком также не оправдались, так как он не обнаружен ни в крови, ни в синовиальной жидкости. Были предположения о роли микоплазмы, так как в экспериментах на животных были обнаружены микоплазмы у птиц с артритом, однако у больных с РА это своего подтверждения не нашло. Наибольшее внимание в последнее время привлекает роль вирусов.

В пользу этого предположения говорит факт возникновения острых артритов на фоне вирусных инфекций — паратифа, гепатита В, краснухи и др. Однако клиническое течение вирусных артритов отличается от РА, так как при них отсутствует прогрессирование, нет разрушения кости и пр.

В настоящее время особое внимание привлекает вирус Эпштейна — Барра, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Однако прямых доказательств участия этого вируса в процессе пока недостаточно. Описывались обнаружения при электронной микроскопии в клетках синовиальной оболочки вирусоподобные включения, но выделить вирус из синовиальной оболочки или синовиальной жидкости не удалось.

Таким образом, нет убедительных данных в пользу прямого участия микроорганизмов в развитии РА. Уже давно обратила на себя внимание роль генетических факторов. Отмечена высокая частота РА среди родственников, особенно женщин, первой степени родства — 5,1%.

В семьях больных РА частота его в 2 раза выше, чем в контрольных группах. Имеются данные и об изменении HLA-антигенов при РА. Установлено, что при РА повышена частота наличия HLA-антигена DR-4 и DW-4, а также снижена частота HLA-антигена DR-2. Таким образом, можно допустить, что РА — это полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит изменение реактивности больных, их сверхчувствительности к различным факторам внешней среды, но с единым иммунопатологическим механизмом.

Патогенез.

В основе патогенеза лежит механизм иммунокомплексной болезни. Для подобного утверждения имеются определенные доказательства, а именно:

1) наличие в синовиальной ткани а) инфильтрации и активации Т- и В -лимфоцитов и плазматических клеток; 
	б) активного синтеза иммуноглобулинов; 
	в) зернистых отложений ИК IgG-IgG; 
	г) активации системы комплемента; 
	д) активации макрофагов и фагоцитоза ИК; 

2) в синовиальной жидкости
	а) большого количества И К IgG-IgG;
	б) активации и потребления комплемента; 
	в) активации фагоцитов и фагоцитоза ИК, наличие так называемых рагоцитов; 

3) в крови 
	а) аутоантител (ревматоидного фактора, антилимфоцитарных АТ и др.); 
	б) нередко наличие небольшого количества ИК; 
	в) активация лимфоцитов. 

В свете этих фактов можно предполагать следующий механизм развития РА. Этиологический фактор действует в двух направлениях:

1) на фоне генетической предрасположенности этот фактор вызывает дисбаланс функции Ви Т-лимфоцитов (иммунодефицит системы Т-лимфоцитов и неконтролируемый синтез АТ, в частности, IgG);

2) с другой стороны, в результате повреждения этиологическим фактором синовиальной оболочки возникает местная иммунная реакция с образованием измененных (агрегированных) IgG, обладающих аутореактивностью (аутоантигенностью); агрегированные IgG распознаются как чужеродные антигены;

3) в дальнейшем, воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к его Fc-фрагменту иммуноглобулина АТ, так называемые ревматоидные факторы (РФ) классов IgG и IgM, т.е. это аутоантитела; РФ, таким образом, представляет собой АТ, обычно это IgM, к фрагменту FC1 измененного IgG;

4) в дальнейшем соединение РФ с IgG дает образование И К, соединение ИК и комплемента ведет к активизации системы свертывания, выделению лимфоцитами лимфокинов, что в свою очередь вызывает хемотаксис, фагоцитоз ИК нейтрофилами и образование так называемых рагоцитов; разрушение лейкоцитов, поглотивших ИК, в свою очередь ведет к выделению медиаторов воспаления, таких как ПГ, кинины, гистамин и тд., что и приводит к развитию данного процесса.

Рассмотрим, что представляет собой РФ и какова его роль в развитии РА. В сыворотке крови больных обнаруживается РФ, определяемый известной реакцией Ваалера — Розе. Это так называемый классический РФ — фактор класса IgM. Однако около 20% больных с бесспорным РА не имеют РФ в сыворотке и в синовиальной жидкости. Такие больные трактуются как серонегативные по РФ в отличие от серопозитивных, у которых этот фактор обнаруживается.

Это позволило трактовать РФ либо как показатель активности, либо как не имеющий патогенетического значения. В настоящее время эта точка зрения отвергнута. Выяснилось, что при длительном наблюдении, в течение 1—20 лет, у 38% больных с предполагаемым серонегативным РА выявились другие заболевания, такие как остеоартроз, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, что и объясняет серонегативность этих больных.

Кроме РФ класса IgM, были обнаружены и другие РФ, относящиеся к IgG, но по-видимому, их патогенетическая роль меньше. Учитывая, что часть больных не имеют в крови РФ, обнаруживаемого обычными методами, пытались объяснить некоторые отличия клинического течения РА в зависимости от наличия РФ. Так, считалось, что серонегативный РА, по сравнению с серопозитивным, развивается чаще у лиц молодого возраста, имеет относительно доброкачественное течение, характеризуется невысокой активностью и не вызывает тяжелых поражений суставов.

Однако не все принимают эту точку зрения, имеются и противоположные мнения. Обнаружены также и генетические отличия, свойственные больным РА. Родственники больных серонегативным артритом болеют РА не чаще, чем в контрольных группах. Серопозитивному РА свойственно наличие HLA-антигена DR-4, у больных серонегативным РА свой маркер — HLA DR-1. Учитывая различия по HLA-антигенам, некоторые ученые считают их разными заболеваниями.

Таким образом, хотя эти данные противоречивы, тем не менее следует иметь в виду, что существуют различия между серонегативным и серсШозитивным РА. Патологическая анатомия. В большинстве случаев процесс начинается с поражения синовиальной оболочки, синовита. Появляются изменения в мелких сосудах. Наличие лимфатических гранулем, которые представляют зоны фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами и лимфоцитами. Прогрессирование заболевания прежде всего обеспечивается пролиферацией синовиальной оболочки с формированием так называемого паннуса, грануляционной ткани, которая состоит из пролиферирующих фибробластов, лимфоидных клеток, микрофагов, и богатой сосудами. Паннус проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его.

Это — важнейший признак данного заболевания, ибо происходит постепенное исчезновение хряща, замена его грануляционной тканью, что в свою очередь в дальнейшем ведет к развитию фиброза, фиброзного анкилоза, а позже и костного анкилоза. Происходит пролиферация ткани суставной капсулы. С деформацией костной части сустава, с хроническим воспалением околосуставных тканей капсулы суставов и связок связана типичная для РА деформация суставов.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /