Ревматическая лихорадка. Патогенез

Ревматическая лихорадка. Патогенез

Патогенез Ревматической лихорадки можно рассматривать как классический вариант патогенеза иммунного воспаления. Для более легкого усвоения особенностей патогенеза РЛ повторим схематично патогенез типового иммунного воспаления. В нем традиционно рассматривают 3 этапа, из которых первый — иммунный, венцом его является образование ИК.

В состав ИК входят антигены, АТ и комплемент. Вам известно, что антигены могут быть экзогенными и эндогенными. Экзогенные антигены, в свою очередь, могут быть инфекционными (вирусы, бактерии, простейшие), и неинфекционными (различные лекарственные препараты, большая группа ксенобиотиков).

Ксенобиотики — это те вновь образовавшиеся вещества, которые являются продуктами жизнедеятельности человека, продуктами промышленными, химическими и тд.

Стрептококк относится к группе инфекционных экзогенных антигенов. Второй этап патогенеза — запущенные комплементом и ИК расстройства микроциркуляции, процесса свертывания крови, активации гомеостатических факторов, в результате чего образуются микротромбы, ведущие, естественно, к развитию микронекрозов.

И действительно, в фазе острого воспаления можно увидеть картину фибриноидного некроза, присущего и Ревматической лихорадке и любому другому иммунному процессу. Нарушение микроциркуляции с развитием фибриноидного некроза запускает третий, неспецифический, этап иммунного воспаления, а именно — вторичную реакцию воспаления.

В зависимости от особенностей данного конкретного иммунного воспаления могут преобладать нарушения клеточного или гуморального иммунитета, что обуславливает преобладание пролиферативных или экссудативных реакций.

Принципиально патогенез РЛ типичен для любого иммунного воспаления, однако в особенностях антигена стрептококка кроется ряд интересных деталей возникновения самой РЛ. Главной особенностью ее патогенеза является сходство антигенной структуры стрептококка группы А и кардиомиоцитов.

Эта общность антигенной структуры, а точнее Fc-фрагментов, обуславливает реакцию между компонентами клеточной стенки и мембраной стрептококка и сарколеммой миокарда и гликопротеидами клапанов.

Эта особенность приводит к тому, что ИК в значительной мере оказывается фиксированным на кардиомиоцитах или на эндокарде. Сегодня наиболее приемлемой видится токсико-иммунологическая концепция патогенеза, согласно которой центральное место занимают аутоиммунные реакции, в индукции которых важную роль отводят ряду перекрестно реагирующих антигенов возбудителя.

С этих позиций представляется возможным объяснить многообразие клинических проявлений ревматизма. Перекрестные реакции между антигенами клеточных мембран стрептококка А и компонентами мышечных клеток миокарда, а также сосудистой стенки, могут лежать в основе развития миокардита и васкулита при РЛ.

С АТ против группового полисахарида стрептококка, реагирующими со структурным гликопротеином соединительной ткани клапанов сердца, связывают патогенез ревматического вальвулита. Далее, в клеточной мембране стрептококка имеется особый белок — М-протеин, являющийся, по всей видимости, основным фактором патогенности стрептококка.

М-протеин располагается наиболее поверхностно, сразу под капсулой, и входит в состав пронизывающих ее фимбрий. Этот М-протеин обладает антигенными свойствами, однако он не только выполняет функции антигена, но и, угнетая активность АТФазы лейкоцитов, одновременно повышает устойчивость стрептококка к фагоцитозу.

В результате блокады этого фермента накопленная в процессе гликолиза и аккумулирования в АТФ энергия не может быть использована для обеспечения подвижности клеточной мембраны (процесса поглощения бактерий) и органелл (процесса слияния первичных лизосом с фагосомами). Наиболее изученными продуктами жизнедеятельности стрептококка являются их гемолизины.

Один из них, стрептолизин S, не обладает антигенными свойствами, следовательно, антитоксические АТ к нему в организме не вырабатываются. Кроме того, стрептолизин S, связываясь с фосфолипидами клеточных мембран, повышает их проницаемость, оказывая таким образом прямое цитотоксическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки сердца и почек.

Непрямой цитотоксический эффект стрептолизина связан с дестабилизацией лизосомальных мембран фагоцитов. Лизосомальные ферменты высвобождаются в этом случае не в фагоцитарную вакуоль, а в цитоплазму клетки, что ведет как к интенсивному разрушению гранулоцитов, так и к деструкции окружающих тканей.

Ферменты лизосом (катепсины, нейтральные протеиназы) усиливают токсигенные свойства возбудителя. Другой гемолизин — стрептолизин О, циркулируя с кровью больных РЛ в составе ИК, индуцирует выработку антитоксических АТ. Это еще не все.

Стрептогиалуронидаза значительно повышает проницаемость тканей для токсинов и способствует лимфогенному распространению возбудителя в организме.

Стрептопротеиназа вызывает деструкцию белково-мукополисахаридного комплекса — основного вещества соединительной ткани. Вирулентность стрептококка связана также с выраженными гидрофильными свойствами капсулы, которая, «экранируя» поверхностные белки, препятствуют процессу поглощения бактерий фагоцитами.

Одним из компонентов капсулы является гиалуроновая кислота, идентичная по химическому составу гиалуроновой кислоте соединительной ткани, являющейся одним из важнейших факторов проницаемости тканей. Применительно к РЛ можно говорить о различных проявлениях воспаления в различных органах и неоднородности их поражения.

Так, в миокарде имеет место преимущественно продуктивное воспаление, а в суставах — преимущественно экссудативное. Суммируя сказанное о патогенезе РЛ, подчеркнем, что стрептококковая инфекция, являющаяся этиологией заболевания, в дальнейшем как инфекция в развитии РЛ активного участия не принимает. Речь идет об образовании антигенов и, следовательно, об образовании АТ к ним.

Особенностью стрептококка А нужно считать его способность выделять токсины и ферменты, которые повреждают миокард. Это положение пока еще во многом дискуссионно, поскольку твердых доказательств наличия специфических токсинов не получено.

Далее — это развитие второго этапа: в результате обнажения антигенной структуры самого миокарда образуются аутоантитела с развитием аутоиммунной реакции. Это сочетание обычной иммунной реакции с аутоиммунной, поддерживающее иммунное воспаление, сближает РЛ со всеми остальными системными заболеваниями. В зависимости от особенностей иммунной реакции мы имеем дело с разными клиническими проявлениями как по остроте, так и по характеру в различных органах и тканях.

Создано /АОФ /