Реноваскулярная гипертензия

Реноваскулярная гипертензия

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — одна из немногих проблем в нефрологии, где, как полагают, все или почти все ясно. По сути дела, это едва ли не единственная форма нефропатологии, наиболее адекватно воспроизведенная в эксперименте.

Классическая модель гольдбладтовской гипертонии, безусловно,— полный экспериментальный аналог РВГ. Этиология и патогенез РВГ понятны, диагностические алгоритмы тоже хорошо известны. Главный интерес к проблеме РВГ направлен на способы лечения и профилактики.

Что же дальше? Немного статистики. Более 60 млн. жителей США употребляют гипотензивные препараты или имеют повышенное артериальное давление, причем доля РВГ исчисляется примерно в 2—5%. Сужение почечных артерий, вызывающее РВГ, чаще всего обусловлено атеросклеротическими бляшками — одним из проявлений общего атеросклероза.

Как правило, поражаются проксимальные отделы почечных артерий либо их устья. Примерно в 1/3 случаев стеноз артерий вызван фиброзно-мышечной дисплазией. Попробуем взглянуть на проблему РВГ с разных сторон.

Первый вопрос: можно ли считать АГ обязательным атрибутом стеноза почечной артерии? Казалось бы, безусловно, да. А между тем, в 60-е годы двумя независимыми группами были проведены кооперативные исследования. Изучалось состояние почечных артерий у умерших в возрасте 45—55 лет.

После того, как отобрали по 100 случаев с достоверным сужением (более, чем на 2/3 просвета) сосуда, посмотрели, у кого имела место АГ. Вы скажете — у всех. Нет, только у 40% (38 и 42 человека из каждой сотни). Как же так, ведь нас учили, что сужение почечной артерии должно вести к АГ.

Да и термины стеноз почечной артерии и вазоренальная гипертензия — синонимы. Да и как объяснить описанные данные? Ведь рушится одна из наиболее очевидных истин в учении о почечных симптомах АГ.

Если сужение почечной артерии недостаточно для роста артериального давления, так что же еще нужно? И сразу же возникают вопросы. Как же трактовать РВГ и, следовательно, какие диагностические критерии этого заболевания? Ведь понятно, что в свете приведенных данных ставить диагноз сужения почечной артерии, отталкиваясь от имеющейся АГ, по меньшей мере некорректно.

Еще очень интересные данные. В работе Ю.Тсуи и соавт. (1992) показано, что при экспериментальной длительной окклюзии почечной артерии в почке не развивается ни инфаркта, ни других какихлибо заметных изменений вследствие формирования большого числа коллатералей за счет нодкапсульных сосудов.

Восстановление кровотока, по мнению авторов, объясняет сравнительно частую отрицательную пробу с каптонрилом при РВГ. Очевидно одно, аксиоматичность учения о РВГ — кажущаяся. Попробуем критично разобраться с этой, отнюдь не столь простой проблемой. Чтобы был понятен ход наших рассуждений, перечитайте раздел, касающийся гипертензионного синдрома. Перечитали? Тогда отправимся в путь.

Почему-то все забыли, что Г.Гольдбладт, первый получивший АГ при перевязке почечной артерии, ставил острый опыт. Нще одна гиря на чашу сомнения. Приведем материалы И.Ч.Рабкина и еоавт. (1991) о результатах дилатации почечных артерий при РВГ. Вчитайтесь: давление, нормализовавшееся после операции у 64 больных из 149, не повысилось через 5 лет только у 1 (!) из них, т.е. совсем неплохой непосредственный эффект и удручающе плохой через 5 лет!

Следующий шаг рассуждений. В любой работе Вы прочитаете, что РВГ характеризуется гиперренинемией. Это и логично, поскольку ишемия почечной ткани является безусловным стимулом гиперпродукции ренина. И эксперимент тому подтверждение, но, помните, эксперимент — это только острый опыт. А как выглядит уровень ренина у больных РВГ?

Оказывается, что около 90% больных гипертонией с поражением, в том числе и сосудистым, одной почки, имеют низкий или нормальный уровень ренина плазмы крови [Sosa R., Vaughan Е., 1991]. При сужении почечной артерии у 40% больных обнаружена нормальная активность ренина плазмы [Ferrara L. et al., 1984]. Объяснение этому, на наш взгляд, только одно — РВГ имеет все «повадки» ГБ. Неоднородность по профилю ренина РВГ подтверждается убедительно показанным гипотензивным эффектом резкого ограничения натрия в пище [Grossman Е., Rosenthal Т., 1986].

Еще один довод в пользу общности РВГ и эссенциальной АГ. Показательно, что приведенные данные очень редко обсуждаются в литературе. Ведь они полностью опровергают вторичный (органный) специфический патогенез РВГ как симптоматической АГ. Мы приведем еще один показатель: ОАГН у больных РВГ составляет 54%!

Откуда взяться этой величине, если РВГ не имела бы никакого отношения к ГБ, а представляла собой совершенно другой тип — симптоматической АГ? И последнее, чтобы Вы не подумали, что сомнения в правильности традиционного восприятия РВГ пришли только в нашу голову, процитируем уже известную вам P.Kincaid-Smith, которая в 1987 г. писала: «Почему стеноз почечных артерий вызывает у части больных АГ, часто злокачественную, а у других не вызывает, остается неизвестным».

И еще: «оценка функциональной значимости поражения почечных артерий в возникновении АГ представляет большие трудности» [Andrews D. et al., 1965]. Так что открытые вопросы при этой, казалось бы, наиболее понятной АГ, волнуют не только нас. Но на сказанном поставить точку нельзя, остается много проблем, но о них поэтапно.

Этиология.

Традиционно говорят об атеросклерозе и дисплазии почечных артерий. Если первая чаще имеет место у мужчин старше 50 лет, то вторая — преимущественно у женщин моложе 50 лет. Существуют также следующие причины сужения почечных артерий: неспецифический аортоартериит, диффузная артериальная кальцифицирующая эластопатия, билатеральный стеноз почечных артерий при склеродермии.

Патогенез.

Рассматривается механизм реализации (акселерации) АГ у лиц с ОАГН. Безусловно, очень важны темпы нарастания и степень сужения почечной артерии. От этого зависит выраженность гиперренинемии и, но-видимому, форма АГ (гиперили норморениновая). Пишут об участии вазопрессинового механизма поддержания АГ. В нашей клинике Ю.В.Константиновым также показано повышение активности вазопрессина при РВГ.

Гемодинамическим фактором, определяющим АГ при РВГ, в первую очередь является значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, в гораздо большей степени, чем рост ОЦК и сердечного выброса. По-видимому, с возрастом условия почечного кровотока становятся все более напряженными. Так, само сужение почечной артерии у 14% больных в возрасте старше 50 лет приводит (вне связи с подъемом артериального давления) к почечной недостаточности. Попробуем подвести некоторые итоги. Как же трактовать РВГ?

С нашей точки зрения, сужение почечной артерии — бесспорный стимул активации ЮГА. Первое время «работают» механизмы быстрого реагирования, по А.Гайтону. Это период роста активности ренина плазмы, роста артериального давления. В последующем усиленная секреция П Г, даже если и не нормализует давления, поскольку достаточно силен прессорный стимул, снижает высокий уровень активности ренина плазмы в периферических сосудах. Далее, развитие сужения почечной артерии у лица, страдающего ЭГ или даже нормотоника с ОАГН, бесспорно усиливает АГ у гипертоника и закрепляет АГ у нормотоника.

Последний вариант РВГ течет по всем правилам ЭГ, она будет отчетливо реагировать на солевые нагрузки, при такой РВГ будет плохо прослеживаться обратная корреляция уровня ренина плазмы и натрия. Нужно иметь в виду, что главным образом в физиологических условиях ангиотензин II сохраняет свойства регулятора проксимальной реабсорбции натрия.

Подобный вариант закономерно ускоряет прогрессирование заболевания в целом, ибо на стороне сужения — постоянная ишемия, быстрое склерозирование почечной ткани с повторением ситуации, складывающейся при нсфросклерозе в исходе почечного заболевания.

В контрлатеральной почке — функционирование в условиях гиперперфузии, усиленная экскреция натрия («переключение» почки, по Ю.В. Постнову), стимуляция синтеза ПГ с их последующим истощением, гиперфункция баростатных механизмов с последующим неизбежным их истощением и структурным отображением этого истощения — также нефросклерозом.

На этом этапе состояние обеих почек нивелировано, АГ закреплена, никакая корригирующая операция не нормализует артериального давления — в этом мы убеждались многократно. Отсутствие эффекта оперативного лечения связано с обязательным развитием артерио- и артериолосклероза, а последние по классификации ВОЗ — наиболее точный критерий третьей стадии АГ.

О формировании сосудистых склеротических изменений нужно помнить при любой АГ, поскольку этот процесс неспецифический, не связанный с какой либо конкретной формой АГ. Еще одна сторона проблемы — связь с атеросклерозом. С этих позиций интересны следующие вопросы.

Для понимания потенциальной локализации атеросклеротических отложений, наверное, правильнее говорить об отложении липидов, т.е. не столько об образовании атеросклеротических бляшек, поскольку последние есть результат комплексного взаимодействия различных механизмов, сколько о липоидозе. По локализации липоидоза на первом месте стоит аорта, к 30 годам липоидозом покрыто до 30% ее поверхности. На втором месте стоят коронарные и межреберные артерии. Показательно, что в этих сосудах липоидозом покрыто не более 6% площади. На третьем месте — артерии нижних конечностей, на четвертом — мозговые артерии и только на пятом — почечные и затем легочные артерии.

Морфологические изменения.

Очевидно, что нужно говорить о структурных изменениях в сосудах и почках. Первые определяются природой сужения сосудов. Уже говорилось о возможном развитии фибромускулярной дисплазии, атеросклеротическом поражении. Нужно иметь в виду еще два вида изменений, которые также могут утяжелять АГ и придавать ей клиническое своеобразие.

Речь идет об аномальной структуре сосудистой системы почек — добавочных артериях и нефроптозе. При дисплазии поражение обычно диффузное, характерно вовлечение в патологический процесс дистальных частей почечных артерий, участки стеноза чередуются с посгстенотической дилатацией («нитки бус»). Выраженность последней отражает степень стеноза.

Сходные диспластические изменения могут быть обнаружены не только в почечных артериях. На нашей кафедре на протяжении 25 лет изучаются данные структурного полома почек при РВГ. Ниже приведены эти материалы, а также основные положения аналогичных работ. При стенозе почечной артерии в первые 3—4 года на стороне поражения морфологические изменения характеризуются умеренно выраженным очаговым или диффузным склерозом интимы артерий и эластофиброзом интерлобулярных артерий при отсутствии склероза в корковом слое (или умеренно выраженном).

У больных с большей давностью заболевания уже отчетлив очаговый или диффузный склероз интимы артериол и мелких артерий. У всех больных отмечен диффузный склероз стромы коркового слоя и очаговая субатрофия канальцев. Часть клубочков сморщена по ишемическому типу. При еще большей давности процесса склероз артериол становился резко выраженным, выявлялась складчатость мышечных и эластических структур со значительным сужением просвета.

Во всех таких случаях имел место диффузный склероз интерстиция, отмечалось множество клубочков с ишемическим сморщиванием с коллапсом сосудистого пучка и заполнением мочевого пространства клубочка коллагеновыми волокнами. В контрлатеральной почке, находящейся под постоянным воздействием возросшего артериального давления и кровотока, минимальные по срокам возникновения изменения характеризовались умеренной гипертрофией средней оболочки артериол и мелких артерий и отложением под эндотелием гиалина, склероз стромы отсутствовал. В последующем наблюдались нарастающий гиалиноз артерий, очаговый склероз интерстиция коркового слоя, атрофия канальцев, склероз интерстиция мозгового слоя.

Клинические проявления.

Клинические проявления хорошо известны. Это синдромы самой АГ и почечный синдром. Первый очевиден, а второй определяется неспецифической реакцией почки на АГ и состоянием функции почек. Обращаем Ваше внимание на возможность выявления мочевого синдрома, не оговаривая, однако, его типичных проявлений. Преобладает все-таки гематурия, хотя очень нередка протеинурия. На ранних этапах возможна гиперфильтрация.

Ее присутствие свидетельствует о прогрессировании заболевания и предвещает снижение функции почек отнюдь не в неопределенном будущем. Возвращаясь к гипертензионному синдрому нельзя не сказать о значительной выраженности самой АГ, ее стойкости, трудной корригируемости и частом развитии СЗАГ. Если с помощью обычных методов исследования в нефрологии можно констатировать поражения почек, однако без указания его природы, то для выявления сосудистой природы заболевания нужно искать симптомы «асимметрии».

У 50% больных удается прослушать систолический шум при аускультации в проекции почечной артерии. Этот шум достаточно хорошо слышен в момент задержки дыхания. Со временем в клинической картине РВГ на первый план выходит симптоматика почечной недостаточности, при резко выраженном стенозе артерии возможно столь значительное сморщивание пораженной почки, что на урограмме почка выглядит нефункционирующей.

Диагностика.

Кроме установления самого факта АГ, важными остаются доказательства значимости гемодинамического нарушения при дефекте почечной артерии. И в этом должны помочь не столько аортография, сколько серийные (каждые 2 мин) контрастные рентгенограммы, выявляющие асимметрию функции почек, ухудшение кровоснабжения на стороне поражения.

Нужно иметь в виду, что 15% результатов рентгеноконтрастного исследования почек может быть ложнопозитивными, а 25% — ложнонегативными. Более эффективно применение УЗИ и компьютерной томографии. Если учесть, что мочевой синдром при РВГ может быть вполне гломерулонефритическим, т.е. выявляют и гематурию, и протеинурию, и цилиндрурию, и лейкоцитурию, то диагностическая значимость последнего невелика, однако если воспользоваться раздельным исследованием типа теста Говарда, то информативность можно существенно повысить.

Очевидно, что наиболее ценны методики, выявляющие асимметрию функции почек. Так, наиболее доказательным сужения почечной артерии может быть раздельное исследование содержания ПГ в плазме крови, оттекающей от каждой почки — разница может достигать 200—300%. Косвенным признаком атеросклеротической природы сужения почечной артерии может быть доказательство склеротического сужения сосудов глазного дна.

В соответствии с предлагаемой выше концепцией РВГ диагностический алгоритм следующий. Если наследственно отягощенная АГ возникает у молодых (женщин во время беременности), прогрессирует необычно быстро, то одной из причин такого течения может быть сужение почечного сосуда — дисплазия почечной артерии. В более старшем возрасте вероятен атеросклероз.

Последний вариант надо обязательно исключать при «озлокачествлении» ЭГ. РВГ как вариант АГ нужно всегда иметь в виду при неоправданно быстром прогрессировании ГБ. Именно характер течения самой АГ, а не мочевой синдром и не ухудшающаяся функция почек, должен быть в центре внимания. Если подойти к диагностике РВГ с позиций уточнения наличия факта сужения как фактора, ускоряющего и утяжеляющего формирование АГ, то нужно иметь в виду следующее: закрепление АГ в возрасте 30 лет, стойкая и плохо корригируемая АГ, АГ с быстро ухудшающейся функцией почек (особенно при двустороннем стенозе), сопутствующие окклюзивные поражения мозговых, коронарных и периферических артерий, систолический шум над проекцией почечной артерии. Рекомендуемый алгоритм диагностики: УЗИ почечных артерий, определение активности ренина плазмы, сцинтиграфия почек, проба с каптоприлом.

Лечение.

Лечение РВГ, как известно, хирургическое. Низкая эффективность «патогенетической» терапии ставит безответные вопросы. В последнее время действенным, безопасным и дешевым способом лечения стала чрескожная эндоангиопластика. Ангиопластику осуществляют с помощью баллона размером 20 * 8 мм для мужчин и 20x6 мм для женщин.

Манипуляцию проводят в условиях обтурации примерно 90% просвета сосуда атеросклеротическими бляшками. Пластика наносит неизбежное добавочное поражение суженной артерии, но уже через 1 мес интима выглядит гладкой за счет репаративной регенерации эндотелия.

После нее снижение артериального давления наступает в 25— 90% наблюдений, в зависимости от этиологии и локализации стеноза. Осложнения ангиопластики со смертельным исходом отмечают в 1% случаев, без такового — в 3—10%. И все же вернемся к лекарственной терапии, тем более, что медикаментозное лечение дешевле ангиопластики и намного дешевле оперативного.

Вероятность радикального лечения (т.е. устранение стеноза) при медикаментозной терапии нулевая, а после ангиопластики или хирургического вмешательства — 70%. Зато снижение артериального давления лекарственным путем достигается в 95%, а после ангиопластики—лишь в 2% наблюдений...

Лекарственное лечение играет важную роль как начальное, а также как поддерживающее после безуспешных вмешательств или их противопоказанности. В последнее время результативность медикаментозной терапии АГ при сужении почечных артерий сильно повысилась. Большое значение имело добавление к традиционному набору из диуретиков α и β-блокаторов, сосудорасширяющих средств, клонидина, антагонистов кальция, препаратов — ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Для длительного лечения больше подходит эналаприл.

При двухстороннем стенозе почечных артерий, как и при единственной почке, лечение ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента может вызвать резкое повышение содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови. И ответ на последний вопрос — как лечить? Ориентироваться не на факт сужения, не на абсолютные величины артериального давления, а на темпы прогрессирования АГ, учет состояния почек, наличие или отсутствие диффузного нефросклероза.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /