Рефлюкс-нефропатия

Рефлюкс-нефропатия

Ей сопутствуют еще сходные заболевания (а может быть частично и синонимы), объединенные внутрипочечными очаговыми или генерализованными повреждениями почечной паренхимы различной тяжести при обязательном присутствии эктазии лоханки на внутривенной урографии.

Эти заболевания получили названия: сегментарная гипоплазия, почечная гипоплазия/дисплазия, хронический атрофический пиелонефрит. Большинство из названных заболеваний имели прямое отношение к таким формам поражений почек, при которых генетический механизм не вызывал сомнения.

Речь идет о множественных врожденных аномалиях, почечной недостаточности в раннем детстве. В 1930 г. Грубер в серии экспериментов на животных сумел воспроизвести рефлюкс в везикоуретеральном соединении. Эти наблюдения позволили много лет спустя у детей с рефлюксом и выявленными при цистоскопии анатомическими изменениями сформировать концепцию рефлюкс-нефропатия.

В 1939 г. Вейс и Паркер в классической работе, описавшей клинические и патологические черты хронического пиелонефрита, особо отметили вариант заболевания, «стартовавшего» в детском возрасте при нормальном размере почек, и посчитали, что этот вариант может быть самостоятельным процессом или пред стадией хронического воспаления с последующей атрофией почки (атрофического пиелонефрита).

В 1960 г. Ходсон и Эдвардс при рентгенологическом изучении хронического атрофического пиелонефрита описали изменения, обнаруженные при почечном заболевании у больных с рефлюксом, они же для подобных состояний предложили термин «рефлюкс-пиелонефрит».

И это понятно, пиелонефрит рассматривался как неспецифический бактериальный воспалительный процесс, закономерно возникающий при наличии рефлюкса и инфекции мочевых путей. Итак, рефлюкс-нефропатия — хронический деструктивный воспалительный процесс в почечной ткани, вызванный пиелоренальнъш рефлюксом. Частота его не столь мала — от 13 до 42% у взрослого населения и даже 94% у лиц пожилого возраста.

Этиология и патогенез

Этиология. Это понятие применительно к рефлюкс-нефропатии звучит достаточно расплывчато. Можно предложить ситуацию развития данного заболевания без очевидной инфекции мочевых путей (или даже с ней), сочетающееся с врожденным недоразвитием почек или продолжительным стерильным рефлюксом, как основным, так и генетически обусловленным механизмом.

В дальнейшем яри обследовании взрослых с подозрением на пиелонефрит при использовании цистоскопической техники обнаруживаются дефекты отверстия устья мочеточника, очень схожие с такими же изменениями, которые приводят к рефлюксу у детей. Термин рефлюкс-нефропатия объединяет заболевания, при которых имеются врожденные нарушения развития почек, рефлюкс и инфекция или рефлюкс без инфекции.

Патогенез.

Развитие рефлюкс-нефропатии — результат комбинации рефлюкса, мочевой инфекции, поведшей к развитию очагового рубцевания почечной ткани. Дети с рецидивирующей мочевой инфекцией имеют тенденцию к развитию воспалительных поражений мочевых путей. Визикоуретеральный и внутрипочечный рефлюкс, сопровождающийся инокуляцией большого количества бактериальных тел в интерстиции почечной паренхимы, может вызывать ее очаговое бактериальное поражение.

Врожденный везикоуретеральный рефлюкс является основным, главным перинатальным патологическим процессом, связанным с развитием рефлюкс-нефропатии. Нормальная функция мочевой системы зависит от состояния как слизистого слоя мочеточника, так и функции сфинктеров мочевых путей.

У детей с рефлюксами имеет место прогрессирующая недостаточность мускулатуры подмышечного слоя мочеточника, в результате чего нарушается функция отверстия мочеточника на входе в мочевой пузырь. Рефлюкс-нефропатия имеет одну важную патогенетическую особенность. В условиях рефлюкса инфицирование почечной ткани может вызывать значительные повреждения, в том числе значительные рубцовые.

В то же время после хирургической коррекции рефлюкса процесс может остановиться, рецидивов бактериального воспаления может не быть. Поясним мысль: рефлюкс-нефропатия, в отличие от пиелонефрита, не имеет механизма самопрогрессирования (самовозбуждения), присущего большинству хронических воспалительных заболеваний, может, тем не менее, не сказываться на рецидивах инфекции в почке.

Риск развития почечных рубцов особенно велик у новорожденных и детей, юношей с тяжелым рефлюксом, особенно в случаях, когда очевиден внутрипочечный рефлюкс, а также у детей старше 5 лет. Тем не менее, после 5 лет рефлюкс имеет тенденцию к самостоятельной ликвидации. Инфекция мочевых путей в отсутствии рефлюкса, как правило, не приводит к поражению почек. Возможен вариант врожденной рефлюкс-нефропатии.

Тяжелое почечное заболевание может быть обнаружено после рождения ребенка в связи с рефлюксом стерильной мочи в различных ситуациях, получивших название уже указанных врожденной сегментарной гипоплазии и почечной гипоплазии/дисплазии. В тяжелых случаях почки могут плохо функционировать, и двухстороннее поражение несовместимо с жизнью. Тяжесть анатомических изменений обнаруживается при цистоскопии, при которой выявляются изменения конфигурации отверстий мочеточника.

Можно увидеть эти изменения при стимулированной простатоуретрографии. Тяжесть анатомических изменений корригирует с тяжестью рефлюкса, выявляемого при рентгенологическом исследовании. Рефлюкс-нефропатия классифицируется по тяжести (I, II, III и IV степени тяжести или от мягкой до выраженной и до тяжелой). Этот феномен чаще всего имеет место у детей и новорожденных и редко после 5 лет.

Наиболее часто внутрипочечный рефлюкс возникает в результате врожденных ненормальностей почечного сосочка. Тенденцию большинства рефлюкс-нефропатий к спонтанному выздоровлению с ростом детей и восстановлению нормальной функции визикоуретеральных соединений объясняют развитием с возрастом мускулатуры мочеточников.

В то же время нарастание рефлюкс-нефропатии у детей в первые 2 года жизни сравнивают с похожей тенденцией к формированию спонтанного гастроэзофагального рефлюкса. В /з случаев рефлюкс-нефропатия, возникающая в возрасте до 5 лет, начинает персистировать и наблюдается у взрослых.

Морфологические изменения.

Рефлюкс-нефропатия характеризуется, чаще всего, врожденным недоразвитием почки или деструкцией сосочковой зоны, прогрессирующим истончением коркового слоя. Заболевание может быть односторонним или двухсторонним и поражать одну или большее число чашек в каждой почке.

При деструкции пораженной чашки наблюдается ее гипертрофия относительно нормальной части и в последующем это может привести к морфологически определяемой картине чередования пораженных участков почки и гипертрофированных узлов нормальной почечной паренхимы, отделенной от пораженных чашек широкими рубцами, напоминающую картину хронического атрофического пиелонефрита.

В таких почках выявляются диспластические изменения и выраженная гипоплазия нефрона. Изменения интерстиция похожи на таковые при пиелонефрите в разных фазах заболевания (лимфоплазмоцитарная инфильтрация, разрастание соединительной ткани, показывающее путь формирования рефлюкс-нефропатии).

Для канальцевых изменений характерна очаговая атрофия. Многие канальцы замурованы в рубцах, возможны разрывы их базальных мембран. Закономерно вовлечение в процесс сосудов — утолщение стенок, сужение просвета, возможны проявления облитерирующегоэндартериита. Изменения микрососудов играют определенную патогенную роль.

Стенки вен также утолщаются, вены могут тромбироваться, в них находят образования типа полипов. Поражение клубочков напоминает таковое при пиелонефрите: перигломерулярный склероз, сегментарный гиалиноз, спадение петель и др. Показательно, что иммуногастало гич ес кие симптомы обычно отсутствуют, хотя у некоторых больных обнаруживаются отложения иммуноглобулинов, преимущественно в клубочках, но эти изменения носят неспецифический характер; иммунный процесс в таком случае, по-видимому, вторичен.

Клинические проявления.

Клинические проявления рефлюкснефропатии: рецидивирующая инфекция мочевых путей, умеренные протеинурия, гематурия. АГ обычно возникает на поздних стадиях заболевания, в начале —у 11—20% больных. Возможно обнаружение деструктивных изменений чашечно-лоханочных структур.

Возможно долгое существование рефлюкс-нефропатии без бактериального заражения ткани почек. Это заболевание выявляется у старших детей и у взрослых. Многолетнее наблюдение за таким течением заболевания показывает возможность устойчивого поражения типа очаговых повреждений почек даже с нарушением их функций. Нужно иметь в виду, что экспериментальное воспроизведение подобной формы рефлюкс-нефропатии чрезвычайно сложно и порой просто невозможно.

По-видимому, целесообразно разделение данного клинического состояния на рефлюксы и рефлюкс-нефропатии. Повышение давления в лоханочной системе и формирование рефлюкс . по-видимому, встречается гораздо чаще, чем обнаруживаются изменения в почках. Кроме того, необходимо учитывать возможность более или менее продолжительного латентного течения нефропатии.

Проспективные наблюдения за детьми, страдающими рефлюкснефропатией, показали, что со временем происходит спонтанное излечение у 46%, возможно выздоровление только с одной стороны, такой исход имеет место у 14% и персистенция заболевания у 40%. Осложненное течение имеет место у взрослых и преимущественно при двухсторонней тяжелой рефлюкс-нефропатии.

При тяжелом двухстороннем поражении возможно снижение КФ ниже 5—10 мл/мин, протеинурия в таких случаях вариабельна и может изменяться по мере прогрессирования заболевания, особенно при исходе в прогрессирующую почечную недостаточность.

Возможно развитие одностороннего сморщивания почки независимо от одноили двустороннего процесса Протеинурия у таких больных ассоциируется с формированием гломерулосклероза или гиалиноза, и при изучении морфологии у таких больных выявляется картина преимущественного поражения дистального нефрона или вторичного прогрессирующей гиперплазии интимы афферентных артериол.

Развитие АГ нехарактерно для этого заболевания, однако даже при одностороннем сморщивании почек возможно ее развитие, связь с этим односторонним сморщиванием подтверждается нормализацией давления после удаления такой сморщенной почки. При тяжелой двухсторонней рефлюкс-нефропатии возможно снижение функции почек, развитие АГ, а у части больных даже злокачественной гипертонии, осложненной расстройствами зрения, а также СН.

Показательно, что уровень ренина у подавляющего числа больных оставался в пределах нормы. У 1/3 больных с прогрессирующей рефлюкс-нефропатией возможен исход в ХПН. Обычно последняя формируется на 2—3-м десятилетии жизни. В таких случаях рефлюкс-нефропатии осложняется наслоением инфекции. Возможно и формирование почечной недостаточности при длительной стерильной рефлюкс-нефропатии.

Диагностика. Рефлюкс-нефропатия чаще обнаруживается у детей на фоне множественных врожденных аномалий и отчетливых расстройств водного и электролитного обмена, рано проявляющихся дефектом концентрирования мочи. Последний является вторичным в связи с поражением мозгового слоя. В большинстве случаев присутствует инфекция мочевого тракта и у детей, и у взрослых.

У детей чаще, чем у взрослых, имеют место неспецифические симптомы, такие как лихорадка, ознобы, неопределенные боли в животе, хотя возможны и безболевые варианты. С другой стороны, классические симптомы, такие как дизурия и локальное периренальное воспаление встречаются нечасто, не чаще чем у 15% этих больных.

Ранние симптомы инфекции мочевых путей часто остаются непроявившим ися, и заболевание течет как периодически повторяющееся обострение болевого и дизурического синдрома. У взрослых женщин заболевание может проявляться как осложнение беременности с развитием рецидивирующей токсемии, после родов возможна ремиссия.

Другой вариант — развитие осложнений и прогрессирование в почечную недостаточность. Обнаружение симптоматической протеинурии при обычном исследовании мочи является важным показателем, особенно у взрослых мужчин, на вероятное развитие мочевой инфекции. Постоянная протеинурия может быть косвенным указателем на вероятность различных осложнений.

АГ развивается, как правило, на четвертом десятилетии жизни, обычно за несколько лет до развития почечной недостаточности. При быстро формирующейся уремии возможно развитие злокачественной АГ. Для установления заболевания большое значение имеет выяснение семейного анамнеза. Очень часто, особенно при врожденных рефлюкс-нефропатиях, удается проследить аналогичные заболевания в семье у родственников.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /