Постинфарктный синдром Дресслера

Постинфарктный синдром Дресслера

Постинфарктный синдром Дресслера. В 1956 г. В. Дресслер описал своеобразные изменения у больных инфарктом миокарда, появившиеся на 2—lift неделе заболевания. К этим изменениям относятся повышение температуры тела, появление плеврита, перикардита и пневмонии. Плеврит чаще сухой, двухсторонний. Пневмония очаговая, чаще односторонняя, резистентная к антибактериальной терапии.

Перикардит может быть сухим и экссудативным. Боли при перикардите могут усиливаться при дыхании. Частота этого синдрома составляет 2—3%. Причину развития этого осложнения связывают с аутоиммунными процессами. Развитие постинфарктного синдрома сопровождается повышением содержания биологически активных аминов (гистамина, серотонина и сывороточной нейраминовой кислоты) и эозинофилов.

Хороший терапевтический эффект наблюдается при применении кортикостероидов и других десенсибилизирующих препаратов.

Аневризма сердца развивается, по данным различных авторов, у 3—25% больных. Они представляют собой ограниченное выпячивание стенки сердца.

Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном ИМ в период миомаляции, а хроническая является результатом обширных рубцовых изменений. Формируется аневризма в острый и по-дострый период ИМ, когда неокрепший рубец выпячивается под воздействием внутрижелудочкового давления. По форме различают аневризмы диффузные, мешковидные и грибовидные, чаще левого желудочка. В полости аневризмы в большинстве случаев находятся тромботические массы. Наиболее значимым проявлением постин-фарктной аневризмы сердца является прогрессирующая СН, рефрактерная к медикаментозной терапии.

При обследовании у 35—50% больных с аневризмой можно выявить патологическую прекардиальную пульсацию. Расширяется зона сердечной тупости, I тон ослаблен. Может быть акцент II тона над легочной артерией. ЭКГ-признаком аневризмы является стабилизация начальных изменений ЭКГ, характерных для острого периода ИМ — застывшая монофазная кривая на протяжении длительного времени. Рентгенологическое исследование и эхосканирование сердца является значительным подспорьем в диагностике аневризмы сердца.

Как видно из изложенного, степень тяжести больного ИМ определяется не только размером и локализацией поражения, но и развившимися осложнениями, что в конечном итоге определяет характер лечебных мероприятий и выбор двигательного режима. Ниже приведена классификация осложнений, влияющих на выбор двигательного режима [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988].

Осложнения I группы:

1) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде ИМ с последующим стабильным благоприятным течением болезни;
 2) синусовая тахикардия частая экстракардиального генеза;
 3) недостаточность кровообращения I степени;
 4) редкая экстрасистолия;
 5) атриовентрикулярная блокада I степени;
 6) болевой синдром, обусловленный спондиллезом, синдромом передней грудной стенки или плече-лопаточным периартритом;
 7) возраст старше 60 лет;
 8) перенесенный в прошлом ИМ;
 9) ГБ в стадии ремиссии.

Осложнения II группы:

1) недостаточность кровообращения НА степени;
 2) аневризма сердца без недостаточности кровообращения;
 3) экстрасистолия, но не типа бигеминии или политопной.
 4) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии
(меньше 2 приступов в месяц);
 5) умеренная АГ, поддающаяся медикаментозной терапии.

Осложнения III группы:

1) недостаточность кровообращения ПБ или III степени;
 2) склонность к острой левожелудочковой недостаточности;
 3) экстрасистолия типа бигеминии, групповой и политопной;
 4) пароксизмальные нарушения ритма с частотой больше 2 раз в месяц;
 5) атриовентрикулярная блокада II и III степени;
 6) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I степени;

7) АГ с выраженными изменениями глазногодна, нарушениями азотовыделительной функции почек, кризовое течение; 8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 9) другие осложнения и сопутствующие заболевания, служащие противопоказанием для направления больных в санаторий.

Характеристика классов тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни приведена в табл. 8.

Таблица 8Характеристика классов тяжести состояния больных ИМ в остром периодеболезни
ХарактерОсложненияКоронарнаяКласс
ИМнедостаточностьтяжести
ИМ мелко-Нет или I группыСтенокардии нет илиI
очаговыйредкие приступы (не более 1 раза в сутки) Стенокардия от 2 до 5 раз в суткиСтенокардия частая (6 и более приступов)IIIII
Наличие только одногоСтенокардии нет илиII
осложнения II группыредкие приступы Стенокардия умеренная или частаяIII
Наличие любогоIV
осложнения III группы
КрупноочаНет или I группыСтенокардии нет илиII
говыйредкие приступыСтенокардия умеренной частотыСтенокардия частаяIIIIV
Наличие только одногоСтенокардии нетIII
осложнения II группыСтенокардия умеренная и частаяIV
Наличие любогоIV
осложнения III группы
ТрансмуОсложнений нет илиСтенокардии нет илиIII
ральныйосложнения I группыредкие приступы Стенокардия частаяIV
Хотя бы одно осложнениеСтенокардии нетIII
II группыСтенокардия умеренная или частаяIV
Любое осложнение IIIНезависимо от наличияIV
группыстенокардии

У больных старше 61 года или перенесших ранее ИМ указанные сроки переносятся на 2 дня позже.

Этапное лечение и реабилитация больных ИМ являются сложной и ответственной задачей. Сложность проблемы вытекает из сути патологического процесса. Ведь речь идет о внезапном нарушении функции жизненно важного органа, что сопряжено с развитием тяжелейших осложнений, представляющих угрозу для жизни больного. Решающее значение при этом имеет время оказания квалифицированной помощи.

Например, по данным Л.Т.Малой, электрическая дефибрилляция, проведенная в первые минуты после возникновения фибрилляции желудочков, восстанавливает ритм сердечной деятельности у 60—80% больных, а та же манипуляция, проведенная в более поздние сроки — только в единичных случаях. Из этого следует, что успех в лечении больных ИМ в значительной степени определяется временем от момента возникновения острой коронарной недостаточности до начала проведения необходимой терапии в полном объеме [Чазов Е.И., 1990].

В нашей стране создана стройная система лечения больных ИМ. Она включает следующие звенья: догоспитальный этап, отделения или блоки интенсивной терапии и реанимация, инфарктные или кардиологические отделения больниц, специализированные отделения кардиологических санаториев и, наконец, поликлинический этап. Наиболее ответственным периодом в течении ИМ являются первые часы и сутки после развития острой коронарной недостаточности.

Лечение больного в этот период осуществляется на догоспитальном этапе кардиологическими бригадами станций скорой помощи и в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

В их задачи входят:

— устранение боли,
— борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосудов,
— устранение несоответствия между энергетическими потребностями миокарда и возможностями его кровоснабжения,
— предупреждение и лечение осложнений,
— коррекция электролитного состояния и КОС,
— предотвращение расширения зоны ИМ.

Специализированные кардиологические бригады на месте выполняют работу по распознаванию ИМ. Ими же проводится интенсивная терапия по устранению болевого синдрома, тромболитиче-ская терапия и мероприятия по борьбе с осложнениями.

Наиболее чувствительным тестом по ранней диагностике ИМ, кроме его клинических проявлений и изменения ЭКГ, по данным Е.И.Чазова, является определение в крови миоглобина. Уже через 1 /2 ч после развития коронарной недостаточности у 70% больных уровень его оказывается повышенным. Опыт показал преимущества ранней тромболитической терапии. По данным Е.И.Чазова, при коронарографии у больных ИМ, у которых тромболитическая терапия проведена на догоспитальном этапе, тромбоз коронарных артерий обнаруживался лишь у 15%, у остальных артерии оказались проходимыми.

Мероприятия по устранению боли и характер тромболитиче-ской терапии приведены в предыдущем разделе.

В палатах интенсивной терапии обеспечивается постоянное мони-торное наблюдение, уточняется диагноз, проводится интенсивная терапия в остром периоде заболевания, особенно при развитии осложнений.

Основными путями повышения жизнеспособности ишемизированного миокарда, по Л.Т. Малой, являются:

— улучшение гемодинамики,
— стимуляция коллатерального кровообращения,
— повышение энергообеспечения ишемизированного миокарда,
— предотвращение расширения периинфарктной зоны,
— фармакологическая стабилизация мембранных структур.

Для улучшения гемодинамики используют вазодилататоры (нитроглицерин внутривенно или перорально, нитросорбид), сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

Улучшению капиллярного кровообращения способствует введение мезатона, норадреналина, атакжеАТФ, гексозофосфата. Доза его для внутривенного введения составляет 100 мл 5% раствора.

Снижение сократительной функции миокарда обусловлено не только одной зоной его некроза, но и периинфарктной зоной, наличие которой потенциально опасно в отношении возможного увеличения размеров некроза. Время, в течение которого возможно более или менее эффективное вмешательство по ее уменьшению, весьма ограниченно и охватывает период не более 6 ч после развития острой коронарной недостаточности. Для предотвращения увеличения периинфарктной зоны применяются сердечные гликозиды, нитраты, антикоагулянты, β-адреноблокаторы, антиоксиданты, поляризующая смесь. Поляризующая смесь способствует увеличению содержания гликогена, повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы, стабилизирует содержание внутриклеточного калия, что в конечном итоге улучшает сократительную способность миокарда.

Из антиоксидантов применяется эмиксипин в первые 5 дней по 10 мг/кг массы тела, внутривенно, а затем в последующие 15 дней по 1 мг/кг массы тела внутримышечно.

Таблица 9. Критерии оценки типа реакции больных ИБС на физическую нагрузку
ПоказательТип реакции
ФизиологическаяПромежуточнаяПатологическая
УтомлениеУмеренное, быстроВыраженное,Выраженное,
проходящеепроходящее задлительно
5—10 минсохраняющееся
Боль в областиНетНерегулярная,Снимается только
сердцаисчезаетнитроглицерином
самостоятельно
ОдышкаНетНезначительнаяДлительно
сохраняющаяся
АртериальноеВ пределах,КратковременноеДлительное
давление ирекомендуемых припревышениепревышение
пульсфизическихрекомендуемых
нагрузкахвеличин
Смещение S—ТНе более 0,5 ммДо 1 ммБолее 2 мм
АритмииНетЕдиничныеПароксизмальные
экстрасистолынарушения ритма
Примечание. Улучшение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 уд/мин; повышение систолического давления не более 20—40 мм рт. ст., а повышение диастолического 10—12 мм рт. ст.

Перспективным в отношении ограничения зоны некроза является применение простациклина ПГЕг.

Заслуживают внимания данные экспериментов о предотвращении ишемического повреждения миокарда введением больших доз ГК.

В инфарктном или кардиологическом отделении продолжается медикаментозная терапия, направленная на улучшение коронарного кровообращения, улучшение реологических свойств крови, устранение проявлений СН. Расширяется режим физической реабилитации. В предыдущем разделе рассмотрены режимы физической реабилитации в зависимости от тяжести заболевания.

Конечная цель больничного этапа лечения больных ИМ — достижение оптимального для данного больного состояния, стабилизация клинических показателей, формирование такого уровня физической активности, чтобы больной мог сам себя обслуживать, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2 км в два приема в течение дня без отрицательных реакций, а также формирование адекватной психологической реакции на развившееся заболевание.

В табл. 9 приведены критерии оценки типа реакции больных ИБС на физическую нагрузку [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988].

На санаторном этапе реабилитации — на базе специализированных отделений местных санаториев — продолжаются мероприятия по физической, психологической и профессиональной реабилитации больных ИМ. Медикаментозная терапия направлена на поддержание на должном уровне состояния коронарного кровообращения и сердечной деятельности.

Таблица 10. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокардана санаторном этапе
Класс тяжести
Коронарная недостаточностьОсложненияНетранс-муральныйИМТрансмуральныйИМ
Латентная (т.е. стенокардияОтсутствуютIII
при обычной физической нагрузке отсутствует — ФК-1)I группыIIII
II группыIIIIII
III группыIVIV
I степени (т.е. стенокардия наОтсутствуютIIII
пряжения возникают редко и при достаточно выраженномI группыIIIII
физическом напряжении —II группыIIIIII
ФК-П)III группыIVIV
II степени (т.е. стенокардияОтсутствуютIIIIII
возникает при малом физическом усилии и даже в состоя1 группыIIIIII
нии относительного покоя —II группыIIIIII
ФК-П1)III группыIVIV
III степени (т.е. стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения — ФК-IVНезависимо от наличия осложненийIVIV

Для определения интенсивности и объема физической нагрузки и на этом этапе необходима клиническая оценка состояния больного ИМ (табл 10, 11).

Реабилитация больных ИМ в условиях поликлиники включает в себя решение следующих вопросов:

— определение сроков адаптации к условиям обычного режима,

— определение режима физической реабилитации,

— определение характера медикаментозной терапии и сроков диспансерного осмотра.

Обычно сроки адаптации в условиях обычного режима составляют 3 нед: 1-я неделя — в домашних условиях, 2-я — перемещение в городских условиях и 3-я — пробный выход на работу.

Различают следующие режимы реабилитации: щадящий, щадя-ще-тренирующий и тренирующий:

— щадящий — ЛФК 25—30 мин, темп ходьбы — 60— 70 шаг/мин, расстояние до 800—1000 м с отдыхом после каждых 100—200 м, тренировочная ходьба по лестнице;

Таблица 11. Программа физической реабилитации больных ИМ на стационарном этапе реабилитации в зависимости от класса тяжести
СтепеньакБытовыенагрузкиЛФКДосугДень начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания
тивностиIIIIIIIV
Поворот на бокдвижение конечностями, умывание лежа на бокуПользованиенаушникаи1111
16То же + пассивное присаживание 2—3 раза в день. Дефекация сидя на стульчакеЛежа на спинеТо же + чтение2233
ПаТо же + сидение на краю кровати по 20 мин 2 раза в день. Пересаживание на стулЛежа на спинеТо же + прием близких родственников3-45-66-77-8
ИбХодьба по палате, прием пищи сидяНастольныеигры,рисование4-56-77-89-10
ШаВыход в коридор, пользование общим туалетомЛФКТо же6-108-139-15Ин-диви-ду-ально
1116Прогулки по коридору, освоение одного пролетаЛФК сидя и стояПользованиетелефоном.Групповыеразвлечения11-1514—1616-18»
IVaВыход на прогулку, ходьба 500—600 мТо жеТо же16-2017-2С19-21»
ГУбХодьба до 1—15 км»21-2621—ЗС22-32
IVbПрогулка до 2—3 км»3031-4533-45»

— щадяще-тренирующий — включаются малоподвижные игры, ЛФК — 30—35 мин, темп ходьбы 70—80 шаг/мин, дистанция 2— 3 км, ходьба по лестнице облегченным и обычным способом;

— тренирующий — терренкур, простая ходьба 5 км за 1 ч.

Участковый врач-кардиолог:

— проводит мероприятия по психологической реабилитации, определяет трудовой прогноз и сроки явки на диспансерный осмотр, назначает лекарственную терапию;

— проводит психологическую реабилитацию, поддерживает связь с ближайшими родственниками, с сослуживцами и привлекает их к проведению адаптационных мероприятий;

— определяет трудовой прогноз для данного больного как благоприятный и готовит к работе по специальности с ограничением физических нагрузок;

— определяет сроки явки больного на диспансерный осмотр:

а) в первые 3 мес — каждые 10 дней,

б) в следующие 9 мес — 1 раз в месяц — назначает лекарственную терапию —

— сосудорасширяющие — ношпа, папаверин курантил, нитроглицерин, сустак, нитронг и т.д.,

—β-блокаторы — пропранолон, тразикор, вискен и т.д.,

— препараты, влияющие на метаболизм в миокарде — ретабо-лил, дураболил, инозин и т.д.,

— симптоматические средства,

в) при необходимости средства для борьбы с явлениями СН.

Вторичная профилактика ИБС. Основное внимание должно быть уделено устранению факторов риска:

— борьба с гиподинамией — ежедневная достаточная двигательная активность, которая должна не утомлять, а приносить чувство «мышечной радости»;

— снижение избыточной массы тела — умеренность в еде (есть нужно, чтобы жить, а не жить, чтобы есть); ограничение легкоусвояемых углеводов, поваренной соли; полностью исключить алкоголь;

— лечение АГ, так как развившаяся при этом гипертрофия левого желудочка уже создает условия несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровообращения;

— отказ от курения, так как никотин усиливает секрецию катехоламинов, обуславливает развитие тахикардии, повышения артериального давления, увеличивает потребность миокарда в кислороде, повышается уровень карбоксигемоглобина, чем усугубляется напряженность коронарной недостаточности;

— отдых должен опережать утомление;

— сохранение хорошего настроения, оптимизма; нельзя допускать разрядки своих эмоций на ближних, следует поддерживать уважительное отношение среди членов семьи и коллектива

Хирургическое лечение ИБС будет описано в конце раздела кардиологии в главе, специально посвященной этой проблеме.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /