Подагра

Подагра

VIII группу ревматических болезней составляют микрокристаллические (их называют также метаболическими) артриты. Наиболее часто встречающимся представителем микрокристаллических артритов является подагра.

Подагра — это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, повышением содержания ее в крови и отложением в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов.

Подагра относится к заболеваниям, известным очень давно, в частности, симптомы подагры описывал Гиппократ; кстати, ему принадлежит термин «артрит». Римляне были уверены, что подагру к ним завезли из Греции, само название болезни греческое.

Первое описание подагры, которое подходит под современные клинические критерии, было дано греческим врачом Саранусом в 150 г. В дальнейшем византийцы описали лечебный эффект колхицина; любопытно, что колхицин до сих пор является самым эффективным препаратом для ликвидации острых приступов подагры. К. Гален, который жил во II—III в., описал подагрические узлы.

Он считал их причиной отложение в суставах какого-то токсичною вещества, содержащегося в организме. По представлению Парацельса (XVI в.), в суставы изливается жгучая жидкость, которая высыхает и превращается в порошок. В принципе, эти представления были на правильном пути. Считается, что основоположником клинического учения о подагре был английский врач Сиденгам, который, кстати, сам страдал подагрой. В 1683 г. он написал «Трактат о подагре и водянке».

В 1776 г. была открыта мочевина как химический продукт, а через 20 лет доказывается наличие мочекислых солей в подагрическом узле. Наконец, еще почти через 70 лет, в 1848 г., известный ученый Гаро, который, кстати, выделил РА, доказал, что в крови повышено содержание мочевины.

Достоверно роль мочевой кислоты в развитии болезни была подтверждена совсем недавно: в 1961 г. было доказано, что отложение ультракристаллов натрия урата является причиной острого подагрического артрита. Как уже говорилось, название древнее, происходит от греч. nodot, — нога, аура — капкан; одним словом, «подагра» переводилась примерно, как нога, попавшая в капкан.

Этот термин сохранился до настоящего времени. Можно сказать, что подагра — болезнь старая и вечно новая, она известна на протяжении столетий, и болели ею весьма известные люди, такие, как Александр Македонский, Ч Дарвин, И.Ньютон, Э.Кант и целый ряд других выдающихся личностей.

Создается впечатление, что о подагре в наши дни мало думают, между тем проблема подагры в настоящее время определяется целым рядом весьма существенных факторов. Во-первых, в последние годы точно доказано, что увеличивается численность заболевших подагрой — по данным одного исследования из ФРГ, за четверть века к 70-м годам частота подагры увеличилась в 20 раз, в Финляндии с 1969 г.— в 10 раз.

В целом, по сводным статистическим данным, за эти годы произошло 4-кратное увеличение частоты подагры. Сейчас считается, что в США и Европе страдает подагрой 2% взрослого населения, причем среди мужчин в возрасте 55—64 года заболеваемость подагрой составляет от 4 до 6% населения.

У нас в России при обследовании 41 тыс. человек частоту подагры выявили в пределах десятых долей процента; трудно сказать, насколько точны эти сведения, поскольку частота подагры зависит от региона. Чем шире охват обследованием регионов, тем точнее будет представление об этом заболевании.

Итак, общепризнано что, частота подагры в настоящее время выросла, но не только возрастание заболеваемости определяет важность этой проблемы. Во-вторых, диагностика подагры, как это ни странно, несовершенна. Подагра обычно диагностируется на стадии хронического заболевания, а это чрезвычайно важно, потому что подагра не только поражает суставы, но является системным заболеванием.

Частота диагностических ошибок в первый год возникновения подагры составляет 90%, т.е. у 90% больных подагрой в течение первого года правильный диагноз не ставится; подозреваются все другие поражения суставов. Через 5—7 лет болезни правильный диагноз устанавливается только у 30—40% (М.Г. Астапенко).

У большинства больных подагра просматривается и ставится банальный диагноз, который врачам более известен — РА, остеоартроз, бурсит и пр.

В-третьих, важное обстоятельство, которое обращает на себя внимание,— это поражение более ранних возрастных групп. В настоящее время положение о том, что чаще болеют мужчины старше 40 лет, к сожалению, уже начинает меняться, потому что достаточно часто подагра обнаруживается у людей до 30 лег, чаще стали диагностировать это заболевание у женщин.

Дело в том, что первые признаки подагры, вообще просматриваются; все считают главным диагностическим признаком поражение I плюснефалангового сустава, а это бывает только у 2/3 больных. У 1/3 болезнь начинается не так.

В этих случаях первыми вовлекаются в процесс другие суставы стопы, голеностопный, коленный и изредка лучезапястные и локтевые суставы. У каждого 10-го подагра дебютирует полиартритом.

В-четвертых, следует обратить внимание еще на одно обстоятельство. В диагностике подагры имеет большое значение гиперурикемия — повышение содержания мочевой кислоты в крови.

Однако базироваться на одном этом показателе будет слишком легкомысленно, потому что установлено, что гиперурикемия встречается при других ревматических болезнях, в первую очередь при болезни Бехтерева, реже — при СКВ, ССД, РА. Любопытно, что при этих заболеваниях повышение уровня мочевой кислоты чаще наблюдается в период активности. В то же время, хотя, подагра редко сочетается с РА, существует представление, что именно при этой болезни, гиперурикемия, оказывает благотворное действие; имеется представление о том, что мочевая кислота при повышенном содержании в крови обладает иммунодепрессивными свойствами, что при лечении РА имеет существенное значение.

Кроме того, гиперурикемия встречается при других заболеваниях и некоторых лечебных воздействиях (см. ниже).

Обмен мочевой кислоты в норме.

Как известно мочевая кислота представляет собой нормальный конечный продукт расщепления пуринов. Запасы ее в организме достаточно велики, в норме — примерно 1000 мг, причем около 2/3 ее обновляется, т.е. за сутки из запасов удаляется 650 мг и столько же пополняется, так как идет постоянный интенсивный обмен.

Известны следующие источники образования мочевой кислоты в организме:
1) пуриновые соединения, введенные с пищей (пищевые нуклеиновые кислоты); основные продукты, содержащие пурины,— это различные мясные продукты, рыба, бобовые;
2) клеточные нуклеопротеины;
3) синтез в организме новых пуринов из гликокола, глутамина и других веществ, всегда находящихся в организме.

Мочевая кислота уходит из организма под влиянием двух процессов:

1) распада в кишечнике под воздействием кишечных бактерий ( 1/3 всей образовавшейся мочевой кислоты),
2) выведения ее с мочой. Клиренс мочевой кислоты, т.е. объем крови, который очищается почками в 1 мин, составляет 9 мл.

Источником мочевой кислоты, как указывалось выше, являются пуриновые соединения, которые либо поступают с пищей, либо образуются в процессе обмена нуклеотидов в организме. Пуриновые нуклеотиды, адениловая и гуаниловая кислоты, идут на построение нуклеиновых кислот, а часть метаболизируется в другие соединения, в простые пурины гуанин, ксантин, и некоторые другие вещества, которые являются предшественниками мочевой кислоты.

Существует определенная зависимость (обратная связь) между обменом нуклеотидов и содержанием этих предшественников мочевой кислоты. В крови мочевая кислота большей частью связана с а-глобулинами, но часть ее находится в свободном виде.

В плазме мочевая кислота содержится в виде натрия урата, количество ее в норме у мужчин, в среднем, составляет 0,3 ммоль/л, у женщин несколько меньше — 0,24 ммоль/л. Однако это — средняя величина, нас больше интересует верхний предел, считается, что верхняя граница содержания мочевой кислоты, выше чего это состояние называется гиперурикемией, составляет у мужчин 0,42 ммоль/л, у женщин — 0,36 ммоль/л.

Этиология и патогенез гиперурикемии.

Установлено, что причиной гиперурикемии является повышение образования мочевой кислоты, снижении ее выделения с мочой и сочетание этих факторов. Повышение образования мочевой кислоты может быть следствием избыточного поступления пуринов с пищей, увеличения эндогенного синтеза пуринов, усиления метаболизма нуклеотидов, сочетания этих механизмов.

Недостаточность выделения мочевой кислоты может быть обусловлена снижением фильтрации уратов или их секреции канальцами, а также сочетанием этих факторов. Различают первичную и вторичную гиперурикемию. Причиной подагры является первичная гиперурикемия.

Причины повышения уровня мочевой кислоты при первичной форме гиперурикемии могут быть различными:

1) увеличение синтеза эндогенных пуринов (наиболее частая причина) — метаболический тип, при котором имеется высокая урикурия и нормальный клиренс мочевой кислоты;

2) нарушение выделения мочевой кислоты почками (почечный тип первичной гиперурикемии), при котором имеется низкая уратурия и низкий клиренс мочевой кислоты;

3) сочетание обеих этих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии), проявлением чего является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клиренсе мочевой кислоты.

В случаях первичной гиперурикемии у больных имеется так называемый конституциональный диспуринизм, семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами (какими именно генами, пока не установлено). Давным-давно известно, что имеются семьи, в которых подагра встречается чаще.

У 20% членов семей больных подагрой обнаруживается гиперурикемия. Конституциональный диспуринизм связан с определенными дефектами ферментов, которые участвуют в пуриновом обмене. Существуют заболевания при которых обнаружен явный недостаток этих ферментов, вследствие чего у человека появляются врожденные или приобретенные клинические синдромы, связанные с этим недостатком.

В частности, существует синдром Леша — Нихена, при котором гиперурикемия обусловлена дефектом фермента, обеспечивающего ресинтез нуклеотидов из пуринов. Синдром заключается в резком нарушении психики у детей, различных неврологических нарушениях, обусловленных недостатком обмена пуринов и нуклеотидов. В последнее время обратили внимание на особенности связи мочевой кислоты с белками крови (α1 и α2 -глобулинами) у больных подагрой.

Было показано, что у них наблюдается повышение уровня свободной мочевой кислоты и снижение связанной, что объясняется метаболическими дефектами уратсвязывающих белков. В ряде случаев первичной почечной гиперурикемии, когда синтез мочевой кислоты не нарушен, при нагрузке пуринами не увеличивается клиренс уратов, как у здоровых лиц, т.е. почки не способны увеличивать канальцевую секрецию.

Причина этого не известна. Вторичная гиперурикемия может возникать в результате некоторых заболеваний или употребления медикаментозных средств. Наиболее часто к вторичной гиперурикемии приводит почечная недостаточность (вторичная почечная гиперурикемия).

При поступлении мочевой кислоты с кровью в почки в норме она проделывает очень сложный путь: фильтруется в клубочках, потом полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, а затем ресекретируется в дистальных канальцах. Если любой из этих факторов будет нарушен при почечном заболевании, то при нормальной продукции мочевой кислоты уменьшение фильтрации или уменьшение ресекреции приведет к нарастанию уровня мочевой кислоты в крови, например при почечной недостаточности, вызванной разными заболеваниями.

Некоторые заболевания системы крови — эритремия, миелолейкоз, миеломная болезнь, гемолитическая анемия, пернициозная анемия — могут сопровождаться гиперурикемией вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов.

Известно повышение уровня мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью, гипотиреозом, сахарным диабетом с ацидозом и некоторых других заболеваниях, в этих случаях гиперурикемия развивается вследствие торможения канальцевой секреции. Ряд лекарственных средств, в частности диуретики, также способствуют повышению уровня мочевой кислоты в крови.

Патогенез.

Рассмотрим, как при гиперурикемии развивается подагра. Итак, длительная гиперурикемия возникает вследствие первичных нарушений обмена пуринов. Организм пытается компенсировать эту гиперурикемию через ряд приспособительных процессов. Повышается выделение мочевой кислоты почками.

Этот сложный процесс фильтрации, полного всасывания, а затем ресекреции может привести к отложению уратов в ткани почек, что вызовет самые разнообразные патологические процессы. Повышенное содержание мочевой кислоты в крови, т.е. гиперурикемия, ведет к отложению мочевой кислоты не только в почках, но и в других тканях и суставах.

Мочевая кислота в виде урата натрия проникает в синовиальную жидкость, ураты отлагаются в сумках, в сухожильных влагалищах. Повышение концентрации урата натрия в синовиальной жид кости имеет в дальнейшем весьма неприятные последствия. Урат натрия через хрящ проникает в эпифиз, в субхондральное пространство и там накапливается в виде конгломератов.

Происходит атрофия костного вещества, что прекрасно видно при рентгенологическом исследовании в виде «пробоин» с ровными краями, пустых, не задерживающих рентгеновские лучи образований (это в сущности не пустоты, они заполнены уратом натрия при атрофированном костном веществе).

Страдает сам хрящ из-за проникновения туда мочевой кислоты. Но это еще мало, в основе симптоматики подагры лежит артрит, при котором имеет место повреждение синовиальной оболочки, причем оно может быть вызвано тоже разными причинами. Во-первых, игольчатые кристаллы проникают в синовиальную оболочку и вызывают ее воспаление, которое приводит к ее повреждению.

Во вторых, в синовиальной жидкости кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, они фагоцитируют их; вследствие этого фагоцитоза возникает в конечном счете гибель нейтрофилов, выделение лизосомальных ферментов, что дает всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение синовиальной оболочки.

Таким образом, с одной стороны, повреждается хрящ, субхонд рал ьное пространство, с другой стороны — развивается синовит, который и вызывает, по сути дела, картину острого артрита. Отложение уратов в субхондральном пространстве идет постепенно и не очень заметно, а наиболее ярко артрит проявляется при поражении синовиальной оболочки.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /