Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, развивающийся в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной, и характеризующийся задержкой в крови продуктов, в норме удаляемых из организма с мочой. Наиболее важные проявления этого синдрома — гиперазотемия, нарушения водно-электролитного баланса и КОС.

Причины ОПН, весьма разнообразны и многочисленны, однако но точке приложения их можно разделить на преренальные и постренальные. Среди преренальных причин ОПН ведущее значение имеет шок травматический, бактериемический, геморрагический, кардиогеннмй и др.), сопровождающийся гиповолемией, низким центральным венозным давлением и нарушением микроциркуляции.

Существенное значение имеют заболевания, приводящие к дефициту йоды и натрия хлорида (неукротимые рвоты, понос, фистулы желудка), любые тяжелые инфекции и прежде всего септицемия и эндотоксемия при грамотрицательной инфекции.

Среди причин ренальной ОПН первенствует воздействие нефротоксических веществ, таких как углерода тетрахлорид, соли тяжелых металлов и мышьяк, этиленгликоль, некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, ртутные препараты) и рентгеноконтрастные средства.

Постренальная ОПН возникает вследствие острого нарушения оттока мочи почечными камнями, опухолями тазовых органов и мочевого пузыря, в результате ретроперитонеального фиброза и пр.

Доказано, что разнообразные этиологические варианты ОПН определяются рядом общих механизмов, прежде всего нарушением почечного (особенно коркового) кровотока и падением КФ, а также опальной диффузией клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев, сдавлением канальцев отечным интерстицием, рядом гуморальных воздействий (активацией ренин-ангиотензиноиой системы, увеличенной продукцией гистамина, серотонина, ПГ, других биологически активных веществ с их способностью вызывать нарушения гемодинамики и повреждение канальцев), шунтированием крови через юкстамедуллярную систему, спазмом и тромбозом артериол.

Возникающие при этом морфологические изменения касаются, в основном, канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия, сопровождающимся умеренными изменениями интерстиция почек.

Клубочковые нарушения обычно незначительны. Клиническое течение ОПН может быть разделено на 4 периода:

1) период действия фактора, вызывающего ОПН ;
2) период олигурии-анурии, во время которого мочи выделяется менее 500 мл/сут;
3) период восстановления диуреза с фазой начального диуреза (количество мочи выше 1800 мл/сут);
4) период выздоровления, начинающийся с момента нормализации азотемии.

С клинических позиций самым тяжелым и опасным для жизни больного является период олигоанурии при ОПН, когда картина заболевания характеризуется прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, а также нарушениями электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия, гииохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации.

Олигоанурический период всегда сопровождается метаболическим ацидозом. Среди биохимических показателей ОПН ведущее значение имеют показатели азотистого катаболизма, в первую очередь креатинина и мочевины. Более существенное значение имеет динамика уровня креатинина, который не зависит от характера питания больного и уровня его белкового катаболизма, поэтому показатель креатининемии может дать более точное представление о степени нарушения функции почек.

Поскольку среди причин ОПН ведущее значение имеет шок, сопровождающийся гиповолемией и нарушением микроциркуляции с последующим (в большинстве случаев) развитием ДВС-синдрома, рациональное проведение противошоковых мероприятий и лечение ДВС-синдрома во многом определяют тяжесть течения и прогноз ОПН.

У больных с развившейся ОПН основные мероприятия должны быть направлены на предупреждение гипергидратации, коррекцию электролитных расстройств, ацидоза, проявлений уремии, на борьбу с инфекцией.

Показаниями к гемодиализу служат выраженные клинические проявления уремии, гуморальные сдвиги, угрожающие жизни (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, ацидоз, гипергидратация, а также уремическая энцефалопатия даже при умеренной азотемии и гиперкалисмии).

В комплексном лечении ОПН при crush-синдроме в последнее время стали применять сочетание гемодиализа и гипсрбарической оксигснации, хотя этот метод требует дальнейшего изучения. Перспективным считается последовательное применение ультрафильтрации и гемодиализа.

Проведение перитонеального диализа показано у больных с гипергидратацией при нестабильных показателях гемодинамики, у больных с затрудненным доступом к сосудам, а также у детей. Накапливается опыт применения сорбционной детоксикации при ОПН и острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии. Помимо гемосорбции, возможно назначение при ОПН лимфои плазмосорбции.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /