Плевральные выпоты

Плевральные выпоты

Традиционно изучение заболеваний плевры начинается с плевритов — воспалительных поражений плевры с накоплением экссудата. При таком подходе меньше внимания уделяется другим плевральным выпотам (ПВ), которые рассматриваются лишь как группа состояний, требующих дифференциальной диагностики. В то же время практически тождественная клиническая картина (за исключением, причем, необязательным, болевого синдрома) позволяет дать общую клиническую картину ПВ.

До начала изучения ПВ вспомним основные физиологические характеристики плевры и плевральной жидкости.

Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки. Плевра разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную. Висцеральная плевра покрывает паренхиму легких как в местах ее прилегания к грудной стенке, диафрагме, средостению, так и в междолевых щелях. Париетальная плевра выстилает стенки грудной полости и разделяется на реберную, медиастинальную и диафрагмальную. Висцеральная и париетальная плевра соединяется в области корня легкого, и, спускаясь вниз от него в виде двойной складки, образует, так называемую, легочную связку.

В норме между париетальной и висцеральной плеврой имеется небольшой слой жидкости, играющей роль смазочного средства, облегчающего дыхательные движения легких. Пространство между двумя листками плевры называют плевральной полостью.

Гистологически плевра представляет собой тонкий слой соединительной ткани, содержащей много коллагеновых и эластических волокон, покрытый со стороны просвета одним слоем плоских мезотелиальных клеток, имеющих обращенные в просвет микроворсинки. Между соединительнотканными волокнами проходят лимфатические сосуды, вены, артерии и богатая капиллярная сеть. Диаметр капилляров висцеральной плевры в 3 раза больше, чем любых других капилляров, что обеспечивает низкое капиллярное давление, необходимое для резорбции жидкости из плевральной полости.

Плевральная жидкость образуется путем фильтрации плазмы крови, которая, в силу разницы гидростатического и онкотического давлений, движется из капилляров париетальной плевры в плевральную полость. Вода в силу разности гидростатического давления уходит из плевральной полости в капилляры висцеральной плевры, а белок, клетки и твердые частицы удаляются через лимфатические сосуды париетальной плевры, сообщающиеся с полостью через стомы.

Состав и количество плевральной жидкости у здорового человека не известны. Если экстраполировать на человека результаты изучения плевральной жидкости животных, то получается, что в плевральной полости здорового человека содержится 10—15 мл жидкости при толщине ее слоя 10—20 мкм. Распределение жидкости тонким слоем достигается за счет отрицательного давления (—5 см вод.ст.) в полости плевры, создаваемого эластической тягой легких. Постоянство объема обеспечивается способностью висцеральной плевры реабсорбировать до 300 мл жидкости в час, тогда как из париетальной плевры в полость поступает за это же время около 100 мл плазмы. Величина лимфооттока — около 20 мл/ч.

В плевральной жидкости животных содержится 10—15 г/л белка, состав которого соответствует сывороточному, с относительным преобладанием альбуминов. Клетки представлены моноцитами, лимфоцитами, мезотелиальными клетками и нейтрофилами.

Содержание калия и глюкозы в плевральной жидкости соответствует их уровню в плазме крови, тогда как уровень натрия и хлора — ниже, а гиброкарбонатов — значительно выше, чем в плазме.

Отмеченные различия говорят о наличии активных механизмов, участвующих в образовании плевральной жидкости, которые сегодня не известны.

Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется из артерий и капилляров большого круга кровообращения, висцеральной — из системы как бронхиальных артерий, так и легочной артерии.

Лимфатические сосуды париетальной плевры связаны с плевральной полостью стомами диаметром 2—6 нм. Лимфатические сосуды реберной плевры отводят лимфу вентралыю в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, и дорзально, во внутренние межреберные лимфоузлы у головок ребер. Лимфатические сосуды медиастинальной плевры отводят лимфу в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфоузлы.

Лимфатические сосуды висцеральной плевры образуют сплетения, анастомозируют между собой и проникают в легкие с легочными и бронхиальными лимфатическими сосудами, благодаря чему отток осуществляется в направлении к корню легкого. Стомы на висцеральной плевре отсутствуют.

Чувствительные нервные окончания имеются в реберной и диафрагмальной частях париетальной плевры и отсутствуют в висцеральной плевре. Отсюда следует, что плевральные боли являются признаком воспаления или раздражения париетальной плевры.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /