Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность

Понятие печеночной недостаточности очень аморфно и неопределенно, что, прежде всего, обусловлено отсутствием морфологического субстрата. Поставить знак равенства между печеночной недостаточностью и циррозом печени в далеко зашедшей стадии нельзя.

В свое время некоторым крупнейшим гепатологам мира были разосланы микропрепараты печени с просьбой на основании увиденного охарактеризовать функцию печени. Ответ был однозначный — невозможно, так как морфологический субстрат не отражает уровня функционирования печени.

Печень в этом отношении — орган уникальный, одно из проявлений уникальности — длительная компенсация функции, в результате чего, глядя на препарат и на выраженность склеротических и рубцовых изменений в печеночной ткани, дать характеристику функции печени не представляется возможным

Другой сложностью в определении печеночной недостаточности является неоднородность ее проявлений и не столько проявлений как таковых, сколько патогенетических механизмов развития коматозных состояний, обусловленных поражением печени.

Именно поэтому печеночную недостаточность склонны рассматривать в виде отличающихся друг от друга вариантов. Первый вариант — истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность.

Второй вариант — печеночная энцефалопатия, иначе ее называют портосистемной энцефалопатией или аммиачной комой, хотя играют роль и другие токсичные вещества, преимущественно клеточного происхождения.

Третий вариант — электролитная кома, или коматозное состояние, связанное с гипокалиемией. Четвертый вариант, который самостоятельным не является, развивается как тяжелое электролитное расстройство у больного с истинной печеночной недостаточностью, печеночной комой.

В зарубежной литературе понятие печеночной недостаточности, в основном, сводится к аммиачной коме, к аммиачной энцефалопатии. Она, в основном, рассматривается в качестве проявления печеночной комы, все же остальные изменения — как дополнительные.

Крупнейший гепатолог мира Фельтон Шафнер говорил, что понятие печеночной недостаточности нельзя сформулировать потому, что в процессе прогрессирования заболевания печени ее функции угнетаются неравномерно.

Объясняется это тем, что деятельность печени определяется сложностью и многообразием функций. Неравномерность выпадения той или иной функции печени лишает возможности создания полноценной классификации.

В Советском Союзе были сделаны, в частности Х.Х.Мансуровым, попытки создания классификации печеночной недостаточности. В его схеме фигурировало 5 степеней и затем подразделение на выпадение выделительной, синтетической, антитоксической функции печени.

Это предложение не прижилось, и сегодня общепринятой классификации печеночной недостаточности не существует. В принципе хроническая печеночная недостаточность во всех ее проявлениях есть исход любого хронического заболевания печени.

Определить частоту печеночной недостаточности очень трудно, потому что она может возникнуть при каждом заболевании печени, но возможно раннее развитие смертельных осложнений.

Это, прежде всего, кровотечения из варикозно расширенных вен, тромбозы сосудов у больных циррозом печени, затем всевозможные осложнения портальной гипертензии и связанные с нарушением свертываемости крови, в результате чего больные часто погибают до развития печеночной комы.

По нашим наблюдениям, до истинной печеночной недостаточности едва доживали 10—15% больных, остальные погибали раньше. Этиология. Самой частой причиной печеночной недостаточности являются вирусные поражения печени (в меньшей степени — алкоголизм), т.е. гепатит и цирроз.

На втором месте стоит массивпый некроз у больных хроническим заболеванием печени. В условиях здоровой печени интоксикации, о которых сейчас пойдет речь, могли бы и не сыграть той роковой роли, которую они играют при наличии цирроза печени.

Интоксикацию могут вызвать некоторые анестетики, в частности, хлороформ, фторотан и растительные яды, (яды грибов), а также целый ряд лекарственных препаратов — антибиотики, сульфаниламиды, цитостагики.

Третий этиологический фактор — массивный некроз печени у больных циррозом печени, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого количества излившейся крови. Четвертый фактор — обтурация желчных ходов. По сути дела, это механизм вторичного билиарного цирроза.

Причиной может быть послеоперационный печеночно-почечный блок, в частности, при операциях на желчных путях у больных с хроническим заболеванием печени.

Такие случаи гепатологи не относят к острой печеночной недостаточности, поскольку имеется, во-первых, субстрат хронического заболевания печени, а во-вторых, по развитию, по клинической картине это тоже напоминает течение терминальной печеночной недостаточности.

Далее, к этиологическим факторам относят группу аллергозов и шунты, а также электролитные нарушения. Таким образом, названные этиологические факторы приводят к развитию различных форм печеночной комы или печеночной недостаточности: истинной, аммиачной, электролитной и смешанной.

Патогенез печеночной недостаточности очень непростой. Еще в 1962 г. Кальк сказал, что печеночной комы без печени не бывает. Как это надо понимать? К примеру, синдром уремии в эксперименте можно вызвать, убрав обе почки у животного. Животное погибает при картине уремии.

Если же у животного убрать печень, то оно погибнет от тяжелейшей гипогликемии и расстройства кровообращения. Иначе говоря, для развития синдрома печеночной комы необходимо присутствие печени, но с нарушенной функцией.

Все механизмы развития печеночной недостаточности трудно перечислить. На первое место ставят тяжелое, сложное, неоднозначное токсическое поражение головного мозга, которое нельзя свести только к аммиачной коме.

Нарушение антитоксической функции печени ведет к наводнению организма множеством токсичных веществ, для которых гематоэнцефалический барьер не является преградой, что приводит к проникновению в мозг целого ряда токсичных продуктов.

Вторым патогенетическим механизмом является общая интоксикация, связанная как бы с самоотравлением организма продуктами жизнедеятельности в условиях нереализуемой антитоксической функции печени.

Имеется в виду накопление молочной кислоты, небольшие количества которой образуются при тяжелой физической нагрузке. В условиях тяжелого поражения печени они не обезвреживаются, приводя к общей интоксикации.

То же самое надо сказать об употреблении алкоголя больным с тяжелым заболеванием печени и о развитии анемии при тяжелом циррозе. К третьей группе патогенетических факторов можно отнести массивные некрозы, в результате которых в кровь поступает большое количество гистаминоподобных веществ и накапливается избыток аминокислот и их «осколков».

Имеет значение нарушение нормального синтеза белка, образование в циркулирующей крови большого количества аминокислотных «осколков».

В литературе отсутствуют указания на накопление молекул средней массы, но если исходить из того, что они обнаружены при уремии, а это тоже «осколки» аминокислот и нарушение белкового обмена, то, может быть, известную аналогию можно провести и здесь.

Далее, нужно учитывать нарушения обмена белка, метаболизма, и развитие тяжелого метаболического ацидоза — одной из очень серьезных причин интоксикации. Еще одной причиной называют накопление продуктов распада белка с существенным ростом аминоазота, изменением метаболизма мочевины, что приводит к целому ряду нарушений, в том числе к изменению осмолярности мочи, а в связи с этим и нормального мочеобразования.

Многие авторы склонны связывать развитие почечной недостаточности с этим нарушением. Нам кажется, что не надо переоценивать их роль. У больных с самыми тяжелыми заболеваниями печени и даже с печеночной комой не формируется истинная почечная недостаточность.

К числу других механизмов относят нарушения синтеза протромбина и других прокоагулянтов, что является одной из причин возможного развития кровотечений. При всасывании излившейся крови из любой полости ухудшается функция печени и развивается истинная печеночная недостаточность.

В ряду причин печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения. Нормальные процессы брожения в толстой кишке заменяются процессами гниения, в результате образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.

Следующей причиной печеночной недостаточности (печеночной комы) называют своеобразное сочетание внутриклеточного ацидоза с внеклеточным алкалозом. Это состояние сопровождается образованием большого количества свободного аммиака.

Аммиак образуется в процессе нормальной жизнедеятельности организма, но при полноценно функционирующей печени свободного аммиака в организме нет. Вследствие имеющихся шунтов аммиак накапливается в крови и прорывается в головной мозг.

Еще одной причиной печеночной недостаточности называют электролитные нарушения, главным образом, потери калия, которые приводят к тяжелым нарушениям функции ЦНС. Клиническая картина.

Применительно к печеночной недостаточности основные проявления целесообразно разбирать в зависимости от ее формы.

При истинной печеночно-клеточной недостаточности рассматривают следующие синдромы:

1) синдром нарушенного питания — ухудшение аппетита, развитие тошноты, непереносимость жирной и белковой пищи, диспепсический синдром, боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул, слабость, похудание, изменения кожи, (сухость ее, истонченность, складчатость), развитие неврита, появление анемии; в основе этого синдрома лежит нарушение обменных процессов;

2) синдром лихорадки — при терминальных заболеваниях печени возможно развитие лихорадки до 38 °С, даже до 40 °С, которая сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле; не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реактивность существенно снижена, однако чаще отмечается субфебрильная температура тела; механизм лихорадки сложен — некрозы, поступление токсичных продуктов в кровь, бактериемия, возможно поступление микроорганизмов из кишечника, в обычных условиях эти микроорганизмы дальше печени не проходят, при шунтах возможен проброс и возникновение истинной бактериемии;

3) синдром желтухи — массивный некроз часто сопровождается нарастанием желтухи;

4) синдром эндокринных расстройств — чрезвычайно разнообразен, рано возникают снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение сосудистых звездочек, пальмарная эритема, так называемый «феномен белых ногтей»; во многих этих нарушениях повинно, в основном, накопление эстрогенов или уменьшение их инактивации, а также некоторых биогенных аминов (например серотонина); большое значение придают нарушению функции гипофиза, кроме того, н организме накапливается большое количество других вазоактивных веществ;

5) синдром нарушенной гемодинамики — накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ приводит к диффузной вазодилатации и в качестве компенсаторного процесса повышается сердечный выброс, поэтому для печеночной недостаточности довольно характерно сочетание гипотензии, обусловленной снижением периферического сосудистого сопротивления при более или менее значительном увеличении сердечного выброса;

весьма существенным является (стечно-асцитический синдром, обычно он развивается при циррозе и связан со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления; нарушается также инактивация альдостерона, развивается вторичный гиперальдостеронизм, задерживается натрий, и в этих условиях развивается гипокалиемия; применение натрийуретиков существенно усиливает синдром гипокалиемии; определенное значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы;

6) при печеночной недостаточности возникает специфический печеночный запах; он связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке в связи с нарушением в печени процессов деметилирования;

7) синдром геморрагического диатеза — снижение синтеза фактора свертывания крови и резкое повышение потребления имеющихся факторов свертывания, что приводит к распространенным тромбозам и даже синдрому ДВС, на этом фоне также часты кровотечения.

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: падение содержания альбумина (чрезвычайно важный показатель), фактора свертываемости, накопление фенола и избыток аммиака, снижение ХС и нарастание содержания билирубина, падение в динамике активности аминотрансфераз.

За короткий промежуток времени ранее повышенная активность аминотрансферазы начинает прогрессивно снижаться. Сюда же относится уменьшение активности холинэстеразы и в то же время нарастание в крови железа и витамина В12.

Синдром истинной печеночно-клеточной недостаточности развивается постепенно, однако существуют провоцирующие факторы.

К ним относят обильную белковую пищу, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, властности, сирепара, развитие желудочно-кишечных кровотечений, любое хирургическое вмешательство на фоне этого процесса (в любом хирургическом вмешательстве очень важную роль играет всплеск катаболизма ткани и электролитные нарушения).

В развитии истинной печеночной комы рассматривают две фазы, или стадии.

Первая — стадия прекомы. В этом периоде появляется целый ряд специфических и неспецифических симптомов.

Диагностирование этой стадии легче, когда известно заболевание печени. Существенно изменяется личность больного, он становится возбужденным, агрессивным и только в конце появляется сонливость и вялость.

В прекоматозном состояния прогрессивно уменьшается печень. Это уменьшение не всегда сопровождается изменением лабораторных показателей. Может резко падать содержание альбумина, активность аминотрансфераз, но эти показатели могут и не изменяться.

Характерно для прекоматозного состояния отчетливое падение содержания γ-глобулина. В этот период у больного могут появляться и нарастать симптомы желтухи, геморрагии, может появляться печеночный запах.

Если больного не вывести из этого состояния, то развивается следующая стадия — печеночная кома. Клинически — это сонливость, вялость, причем сонливость печеночного больного очень напоминает естественный сон, что может не насторожить медперсонал: нет изменения ритма дыхания, больной как будто спит и спокойно дышит.

Если целенаправленно заняться обследованием, то можно выявить патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольное мочевыделение и дефекацию. Начинает повышаться температура тела, но возможна и смена гипертермии гипотермией.

Падает артериальное давление, нарастают геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз. В состоянии комы больной, как правило, погибает.

Системная (или печеночная) энцефалопатия, или аммиачная кома, может возникать значительно раньше, чем реально наступит печеночно-клеточная недостаточность.

Патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов. Наиболее важен в патогенетическом отношении аммиак.

Высока корреляция между степенью тяжестью комы и концентрацией глутамина и ɑ-кетоглукарата. Накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает чрезвычайно быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.

Жирные кислоты при избыточном накоплении в организме аммиака могут выступать как модуляторы токсического действия фенолов и их дериватов. Нарушения КОС играют одну из ключевых ролей в прогрессировании энцефалопатии.

Ее развитию нередко предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, нарушение внутриклеточного содержания магния и цинка.

Создано /АОФ /