Патогенез язвенной болезни

Патогенез язвенной болезни

Все эти соображения подводят нас к тому, что для возникновения язвенной болезни необходимы какие-то особые условия. В связи с этим интересен следующий факт.

В самом начале 60-х годов, когда в практику уже была внедрена биопсия слизистой оболочки желудка, появилась возможность изучить структуру железистого аппарата не только у больных язвенной болезнью, но и у их родственников.

Было четко показано, что плотность обкладочных клеток на единицу поверхности у родственников больных язвенной болезнью на порядок выше, чем в контрольной группе. Следовательно, и продукция соляной кислоты у этой категории лиц была значительно выше, чем у среднего нормального человека.

Несколько ранее С.Б. Коростовцев обнаружил, что у определенной группы здоровых молодых мужчин оказалась высокая секреторная активность, что заставило по-иному взглянуть на всю проблему в целом.

Оказалось, что есть контингент людей, у которых количество железистых клеток, продуцирующих соляную кислоту и пепсин, больше, чем в среднем.

Встал новый вопрос: как же обеспечивается нормальная функция и структура желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в условиях большого количества обкладочных клеток и высокой продукции соляной кислоты?

Как в любом вопросе, поверхностный подход не вскрывает сложностей проблемы взаимоотношений всех «участников» многокомпонентного процесса пищеварения, так и к желудочной фазе нельзя подойти механистически, сводя все к химической реакции.

Известно, что в первых 2/3 тела желудка функционируют три группы клеток-желез: обкладочные (выделяют соляную кислоту), главные (выделяют пепсин) и гастроциты (выделяют слизь).

В дистальной 1/3 желудка вырабатываются пепсин и щелочи. В просвете желудка pH очень низок и равен 1 и даже 0,85. Сама слизистая Волочка покрыта слизью, которая обеспечивает очень высокий градиент кислотности в просвете и на поверхности слизистой оболочки, где pH равен 7, т.е. реакция нейтральная.

Из сказанного следует очень важное положение: нормальное функционирование и целостность желудка обеспечивается слизистым барьером. Он предохраняет слизистую оболочку от разъедающего действия соляной кислоты за счет очень высокого содержания в самой слизи щелочей.

Изучение соотношения корродирующих факторов, или, как их называют, факторов агрессии, и факторов защиты было осуществлено крупным американским гастроэнтерологом Г. Шеем, а схема соотношения получило название весов Шея.

В группе агрессивных факторов описывают гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение моторики, т.е. нарушение той четкой координации функций, о которой мы с вами говорили на лекции о гастрите.

Далее называют лизолсцитин и желчные кислоты дуоденального содержимого, лекарственные вещества (стероиды, НПВП). Чтобы четче понять важную роль агрессивных факторов,стоит помнить о том, что кислота необходима для проявления повреждающего действия пепсинов, которые в нейтральной среде неактивны.

Кроме того, соляная кислота участвует в химических реакциях, приводящих к накоплению цитотоксических продуктов, таких как лизолецитин.

Защитными факторами являются слизисто-эпителиальный барьер, структурная резистентность гл и ко протеидов соединительной ткани к протеолизу, активная регенерация, естественно, достаточное кровоснабжение и, работающий в дистальном отделе так называемый антродуоденальный кислотный тормоз (секретин, соматостатин, гастрин), т.е. цепь гуморальных рефлексов, которая обеспечивает торможение выделения соляной кислоты в момент, когда пищеварение в желудке заканчивается.

Наиболее важным фактором защиты могут быть эндогенные ПГ. Их гастропротективное действие осуществляется стимуляцией секреции слизи и гидрокарбонатов.

Слизистый гель препятствует диффузии ионов водорода из просвета желудка к его стенкам, являясь барьером для повреждающего действия пепсина.

Те ионы водорода, которые проникают через слизистый гель, нейтрализуются эндогенно-секретируемым гидрокарбонатом. Это только первая линия защиты эпителиальных клеток желудка.

Согласно современным представлениям, ПГ поддерживают кровоток в слизистой оболочке желудка в момент действия повреждающих факторов, что предохраняет клетки, находящиеся глубоко в складках слизистой оболочки, которые впоследствии могут мигрировать на поверхность и восстановить поврежденный слой поверхностного эпителия.

Во многих исследования сделана попытка связать повреждение слизистой оболочки и возможности защиты с нарушениями иммунитета. Мы не склонны придавать им слишком большого значения, но, тем не менее...

Вот как описывают иммунные реакции при язвенной болезни. В ответ на поступление пищевых антигенов и микробов развиваются реакции в иммунной системе и в первую очередь в иммунной системе желудочно-кишечного тракта.

Эти реакции проявляются усиленной продукцией секреторных IgA в слюне, желудочном соке, дуоденальном содержимом и повышением содержания их как в биологических жидкостях, так и в крови. Если иммунный ответ оказывается адекватным, т.е. секреторные IgA вырабатываются в количестве, достаточном для связывания пищевых антигенов и микробов, то заболевание не развивается.

При недостаточной выработке секреторных IgA поступление пищевых антигенов и микробов будет продолжаться. При этом активизируется вторая линия защиты, составное частью которой являются плазмоциты собственной пластинки, синтезирующие IgG.

Данный иммуноглобулин при взаимодействии с антигеном образует ИК с включением комплемента, который способен повреждать ткань на месте развития реакции.

Вы, по-видимому, обратили внимание на то, что как защитные, так и агрессивные факторы предопределены генетически и, образно говоря, выше головы прыгнуть не могут, т.е. срыв адаптации может происходить только на этапе снижения защитных свойств желудочно-кишечного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки. Разобравшись с «механикой» защиты слизистой оболочки, попытаемся понять, как заболевают язвенной болезнью.

Для этого нужно усвоить первое — у кого может возникнуть язвенная болезнь, и второе — какие факторы приводят к срыву нормального соотношения. Что касается первого положения, то, очевидно, мы имеем дело с генетически обусловленным заболеванием, т.е. язвенная болезнь может возникнуть у тех лиц, в чьих семьях уже имело место это заболевание.

В этом отношении любопытны следующие факты. Отягощенная наследственность имеет место у 70% больных язвенной болезнью. Но одного этого фактора недостаточно.

Так при 5-летнем наблюдении за молодыми мужчинами с отягощенной наследственностью язвенная болезнь развилась только у 11% наблюдаемых. Из сказанного следует важное положение, что генетический фактор определяет возможность формирования заболевания, но это условие недостаточно для того, чтобы развилась язвенная болезнь.

При обсуждении второго положения снова должны вернуться к проблеме H.pylori. Выявление этого возбудителя перевернуло наши старые представления о стерильности верхнего отдела желудочно- кишечного тракта в корне.

Сама соляная кислота является мощным антибактериальным фактором, сжигает, переваривает любой белок, любого возбудителя. Но оказалось, что существуют спиралевидные бактерии, которые прекрасно живут в условиях резко выраженной кислой среды.

Оказалось, что этот возбудитель может быть причастен к возникновению язвенной болезни. Различают ульцерогенные и неульцерогенные штаммы H.pylori.

У больных дуоденальной язвой штамм H.pylori вырабатывает особый вакуолизирующий цитотоксин, который может обладать ульцерогенным действием. H.pylori вырабатывает также видоспецифический белок, воздействующий на специфические рецепторы париетальных клеток и иН2ибирующий секрецию соляной кислоты.

В повреждении клеток основную роль играет не уреаза, как это считалось раньше, а вырабатываемые H.pylori цитотоксины. H.pylori способен прилипать и функционировать на клетках желудочного эпителия.

Он обладает способностью уменьшать продукцию защитной слизи и изменять ее качество, а также концентрировать вокруг себя полиморфноядерные нейтрофилы. Под действием ферментов H.pylori из нейтрофилов высвобождаются лейкотриены С4 , которые переходят в более агрессивные лейкотриены, которые называются D4.

Эти высокоактивные лейкотриены D4 вызывают тяжелейший сосудистый спазм, выброс большого количества гистаминоподобных веществ. Обрисован практически прямой путь к патологическому действию H.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. И еще две загадки.

Почти у 2/3 больных язвенной болезнью показатели кислотности не превышают нормы! Далее, при язвах двенадцатиперстной кишки особенно высокая кислотность, способная сама по себе оказывать повреждающее действие на ткани (более 40 ммоль/л), выявляется обычно в теле желудка, где язвы не развиваются!

Из сказанного следует важное положение, что развитие язвенной болезни в подавляющем большинстве случаев обусловлено снижением защиты. Остается неясным многое.

Почему при взятии кусочка слизистой оболочки при гастробиопсии и неизбежном ее обнажении дефект прекрасно эпителизируется? Почему при язвенной болезни все сводится к одному точечному дефекту, пусть это точка 5 мм, 10 мм, огромная язва — 15 мм, но это все-таки точечный дефект?

Почему ... — их очень много, этих «почему». Практически здоровая двенадцатиперстная кишка, желудок и только один дефект. В действительности это все не так. Обычно развитию язвенной болезни предшествуют диффузные изменения слизистой оболочки и двенадцатиперстной кишки.

Это состояние расценивается как гастрит или дуоденит. У большинства больных язвенной болезнью мы находим эти изменения, которые можно рассматривать как предъязвенное состояние, причем не всякий гастрит, не всякий дуоденит могут привести к язвенной болезни, необходимы метапластические изменения эпителия, т.е. это гастрит и дуоденит с метаплазией.

За последние годы появились очень интересные данные, которые помогают многое понять в этом патологическом процессе. Оказывается, H.pylori не поселяется в здоровой слизистой оболочке (у здоровых людей — только 10%).

Оказывается H.pylori является комменсалом (комменсал дословно — «сел на патологический процесс»). Он внедряется в слизистую оболочку тогда, когда там уже возникают определенные изменения, и далее прокладывает путь от начальных изменений к развитию заболевания как такового, уже непосредственно к язвенной болезни.

Таким образом, когда сочетаются генетическая обусловленность, вселение H.pylori и метаплазия эпителия, то создаются условия для возникновения пептической язвы. На этом этапе достаточно любого неспецифического завершающего удара, может сказаться и фактор питания, и прием лекарственных препаратов, даже оперативное вмешательство, любой стресс, словом, любой неспецифический раздражитель.

У здорового человека он никогда язвы не вызвал бы, здесь он может оказаться роковым, причиной заболевания. Мы обещали рассказывать интересные истории. Такой можно считать концепцию «протекающей крыши». Она предложена для объяснения локального образования язвы при достаточно распространенном по протяженности повреждении.

Удовлетворит ли Вас она — судите сами. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки H.pyliri приводит к нарушению гуморальной регуляции деятельности желудка, кишечника, пищеварительных желез.

При этом наблюдается абсолютное или относительное уменьшение выделения секретина по отношению к выбросу гастрина. Этот дисбаланс усугубляет несоответствие между факторами агрессии и защиты.

В то же время воздействие агрессивного желудочно-кишечного содержимого осуществляется на всей поверхности «ослабленной» слизистой оболочки. Благодаря муколитическому действию H.pylori, оно значительно усиливается в местах персистенции микроорганизмов — антральном отделе желудка и метаплазированных участках двенадцатиперстной кишки.

Не правда ли, получается многовато дыр в крыше? Существует понятие «эрозии желудка». Они могут быть острыми, возникающими в связи с приемом горячей, холодной, острой пищи.

Острые эрозии обычно обнаруживаются при ФГС, они нестойкие, быстро эпителизируются. Бывает состояние, которое называется хроническими эрозиями. Эти эрозии множественны, и их можно обнаружить при повторном исследовании в различных условиях. Надо определиться, являются ли эрозии предъязвенным состоянием или самостоятельной болезнью.

Сегодня их склонны рассматривать, как самостоятельное заболевание в той же степени, как и хронический гастрит, который тоже является самостоятельным заболеванием.

Но поскольку и эрозии, и хронический гастрит сопровождаются метапластическими изменениями эпителия, то в сочетании с другими факторами их можно рассматривать как предъязвенное состояние.

Это самостоятельное заболевание, но оно будет самостоятельным заболеванием для тех, у кого нет генетической предрасположенности к язвенной болезни.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /