Особенности клинических проявлений различных этиологических форм хронических гепатитов.

Особенности клинических проявлений различных этиологических форм хронических гепатитов.

При изложении клинической картины мы обошли вниманием данные лабораторных и инструментальных исследований. Обещаем вернуться к этому в разделе диагностики.

Здесь же кратко остановимся на особенностях клинических проявлений различных этиологических форм вирусных гепатитов.

Наиболее благоприятной формой является вирусный гепатит А, который возникает при фекально-оральном заражении, характеризуется быстрым развитием иммунитета, редкостью коматозных состояний, (только у 0,05% больных) и крайне редкой хронизацией процесса.

Верифицируют эту форму вирусного поражения обнаружением специфичных к вирусу А АТ класса IgM. Позже обнаруживают противовирусные АТ и иммуноглобулины класса G.

Вторая этиологическая форма — это гепатиты В с преимущественно парентеральной передачей инфекции. Выше был изложен наиболее частый вариант этого гепатита.

За последние годы представление о вирусном гепатите В изменилось. В свете этих представлений рассматривается первый вариант хронического носительства вирусов гепатита В, т.е. речь идет о длительной персистенции вируса с развитием так называемого хронического персистирующего гепатита.

При этом можно обнаружить HBsAg как в сыворотке крови, так и в ткани печени. При этом клинических проявлений может не быть. В основе подобного течения лежит толерантность иммуноцитов к антигену вируса.

Второй вариант — сам хронический гепатит В. Для этого привычного уже для нас варианта изменились критерии по сравнению с определением ВОЗ: срок 6 мес для острого гепатита сейчас пересмотрен.

Как показали исследования, полное выздоровление может наступить через 8, 10 и даже 12 мес. Те случаи острого гепатита, которые продолжаются больше 6 мес, но не имеют всех признаков хронизации, сейчас называют преходящим гепатитом.

Сам же хронический гепатит протекает двояко: гиперсупрессорный иммунный гепатит с относительным избытком Т-супрессоров и гипосупрессорный иммунный гепатит, протекающий с избытком Т-лимфоцитов-хелперов.

Гиперсупрессорные иммунодефицитные гепатиты — это формы активного гепатита, а при крайней выраженности — это люпоидный вариант гепатита, или агрессивный гепатит.

Диагностика его идет путем определения HBsAg и АТ класса М анти-НВе и аити-НВс. 15—26% гепатита В в США обусловлены передачей половым путем при гетеросексуальных связях.

Этот показатель так напугал организаторов здравоохранения, что ими выдвинуто требование обязательной вакцинации проституток.

Существуют три формы хронического гепатита В:

1) HBeAg-положительный, с активной репликацией вируса (15% случаев);
2) HBeAgт отрицательный, с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз (60%):

3) HBeAg-положительный, с повышенным уровнем аминотрансфераз (25%).

Первая из упомянутых форм характеризуется выраженными клинико-лабораторными признаками активности воспалительного процесса в печени. Клинически ей соответствует хронический активный гепатит, обусловленный вирусом В.

Вторая форма, в основном, (оогвстствует клиническому понятию о ХПГ. Что касается третьей формы, то она отличается неоднородностью.

Сюда относятся случаи с присоединением D-вируса, с наслоением медикаментозного повреждения печени, а также изменений, обусловленных нарушениями обмена и даже развитием злокачественной гепатомы.

Третий этиологический вариант гепатитов — гепатит С. Диагноз, по сути дела, ставится методом исключения: исключения вируса А, исключения вируса В и еще вируса D (см. ниже).

Существует несколько клинико-биохимических вариантов гепатита С.

Из вирусов, вызывающих этот гепатит, идентифицированы два: возбудитель гепатита С с парентеральным путем передачи и возбудитель гепатиа Е — с энтеральным.

Передача вируса С происходит почти исключительно парентеральным пугем, в частности, при гемотрансфузиях. Если прежде возникающий вслед за трансфузией гепатит приписывали передаче вируса В, то, с огласно новейшим данным Дж. Эмерсона, в 90% случаев «виновником» является вирус С.

Вызываемый этим вирусом острый гепатит характеризуется малосимптомным течением (в 75% случаев — безжелтушным), и то же время он проявляет выраженную тенденцию к хроническому и течению; такой исход наблюдается в 40—60% случаев, причем у 20% больных формируется цирроз печени.

Инфицирование вирусом гепатита Е обычно не ведет к развитию каких-либо хронических осложнений, по крайней мере, в клинически выраженной форме. Тем не менее, известно, что суперинфекция вирусом гепатита Е может провоцировать и утяжелять течение хронического гепатита В, летальность в случаях такой смешанной инфекции достигает 75—80%.

В части случаев гепатит Е проявляется как тяжелая быстро прогрессирующая болезнь, завершающаяся смертью больного вследствие острой печеночной недостаточности (фулминантный гепатит).

Частота возникновения фулминантного гепатита Е бывает довольно высокой, достигая 12% от общего числа случаев протекающего с желтухой заболевания.

Новой, изученный буквально в самое последнее время, является четвертая форма гепатита — гепатит δ . Речь идет об особом дефектном гепатотропном РНК-содержащем вирусе, в основном с парентеральным путем заражения.

Самостоятельное поражение вирусом δ к заболеванию почти не приводит. Но если происходит суперинфекция на гепатит В, то это ведет к резчайшему обострению процесса.

Практически все формы фульминантного, молниеносного течения гепатита В обусловлены суперинфекцией вируса гепатита δ .

Антиген этого вируса обнаруживают в ядрах гепатоцитов, а АТ к нему относятся только к иммуноглобулинам класса G.

Существует точка зрения, согласно которой выделяют хронический лобулярный гепатит.

Этиологические факторы — вирус гепатита В, С, δ -вирус, лекарства, алкоголь, токсичные вещества, метаболические нарушения при болезни Вильсона — Коновалова, ɑ1-антитрипсиновая недостаточность.

Это промежуточный вариант между персистирующим (латентнотекущим) и активным гепатитом. Он протекает с достаточно высокой активностью аминотрансфераз, и на его течение отводится от 12 до 18 мес. За это время он либо переходит в латентную, т.е. персисгирующую форму гепатита, либо в активный гепатит.

Создано /АОФ /