Оценка функционального состояния почек

Оценка функционального состояния почек

Назначение функциональной диагностики в том, чтобы выявить скрытые формы патологических состояний, дать объективную оценку субъективным ощущениям, жалобам больного, провести топическую диагностику заболевания почек (клубочки, проксимальные и дистальные сегменты канальца, мозговой слой).

Определение КФ.

В 1926 г. P.Reberg предложил определять скорость КФ и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина, а несколько позже, в 1936 г., эта проба была модифицирована Е.М.Тареевым и НА.Ратнер.

Методика связана с определением уровня креатинина, основанном на реакции Яффе с пикриновой кислотой. В норме границы содержания креатинина в сыворотке крови 0,088—0,132 ммоль/л.

Для характеристики КФ наибольшее распространение получил метод клиренса эндогенного креатинина. Клиренс (очищение) — условное понятие, характеризующееся объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин.

Исследование может выполняться при использовании суточного сбора мочи, за 3—5 ч или за несколько интервалов времени в течение суток. При сборе мочи за короткий период времени общий объем должен быть более 100 мл, что достигается с помощью водной нагрузки.

Нормальная величина КФ составляет 80—120 мл/мин. Изучение состояния КФ позволяет судить о степени поражения паренхимы почек. Ее динамическое исследование позволяет установить прогрессирование процесса, а также его положительную динамику.

Для выявления поражения почечных канальцев, его степени, возможной локализации исследуют процессы реабсорбции, концентрирования и разведения мочи, а также секрецию ионов водорода.

Процессы реабсорбции протекают наиболее интенсивно в проксимальном отделе канальцев, где реабсорбируется 80% воды, натрия, хлора, осуществляются процессы канальцевого транспорта и реабсорбции белка, аминокислот, глюкозы, фосфатов, анионов, а также полная реабсорбция калия.

Остальная часть воды, натрия и хлора, которая подлежит реабсорбции, всасывается в петле нефрона и в дистальном отделе канальцев. Для оценки реабсорбционных процессов существует целый ряд функциональных тестов.

Наиболее распространенным является определение реабсорбированной воды, которое осуществляется вычислением при наличии величины КФ. В норме реабсорбция воды колеблется от 97 до 99% от профильтрованного количества в клубочках.

Канальцевая секреция.

Для ее определения используется проба с феноловым красным. Нормальные показатели 60—70%. Титруемая кислотность мочи, т. е. количество водородных ионов, связанных с анионами слабых кислот, измеряемое объемом щелочи, необходимым для повышения pH мочи до pH крови.

Нормальная экскреция титруемых кислот 20—30 ммоль/сут (0,7—1,2 г/сут). Секреция аммиака составляет 30—60 ммоль/сут. Аммонийный коэффициент — отношение секреции аммиака к общей секреции водородных ионов равен в норме 0,645.

Для количественной характеристики почечной экскреции ионов натрия, калия или других электролитов в клинике применяются следующие показатели:

1) суточная экскреция электролитов (ммоль/24 ч) и их концентрация в моче;
2) клиренс электролитов, вычисленный по концентрации в сыворотке крови и в моче и по величине минутного диуреза;
3) реабсорция натрия в дистальных сегментах нефрона;
4) фильтрационный заряд электролитов;
5) общая реабсорбция (или секреция) электролитов. Определение β2-микроглобулина (β2-МГ) является одним из новых и достаточно точных методов диагностики поражения почек.

Относительная молекулярная массаβ2-МГ 11800. Молекула имеет сферическую форму и представлена одной полипептидной цепью, состоящей из 100 аминокислот. Аминокислотный состав данного белка идентичен малой цепи Н1А-А,В,С-антигенов.

Функция этого белка до конца не известна, но имеются исследования последних лет, показывающие, что β2-МГ участвует в иммунных реакциях. Определение β2-МГ в моче как маркера функции почечного фильтра представляет значительный интерес.

Оно может служить для дифференциальной диагностики между поражением канальцев и клубочков. Известно, что повышение экскреции β2-МГ с мочой обнаруживается при таких заболеваниях почек, как синдром Фанкони, канальцевый ацидоз, ОПН, интерстициальный нефрит.

При повреждении канальцев нарушается реабсорбция белка, экскреция β2-МГ растет, клубочки не поражены, других белков не обнаруживают. Если содержаниеβ2-МГ в моче в пределах нормы, а обнаруживается увеличение среднемолекулярных белков (альбумина), то можно говорить об изолированном поражении клубочков.

Нередко у больных наблюдается смешанный процесс, и тогда в моче у них можно обнаружить одновременно увеличение содержания и среднемолекулярного белка — альбумина,— и низкомолекулярного белка — β2-МГ.

Изменение концентрации β2-МГ в сыворотке крови и в моче в определенной мере отражает не только тяжесть патологического процесса в почках, но и зависит от его характера. Так, при ХГН в моче отмечается увеличение β2-МГ в 5 раз, а в крови в 4 раза, при пиелонефрите выделение β2-МГ с мочой увеличено в 3 раза, а при ЭГ — в 1,5 раза.

Установлено, что определение β2-МГ может служить для оценки КФ, так как произведение концентрации β2-МГ в крови на величину скорости КФ является постоянной величиной, поэтому увеличение β2-МГ в плазме сочетается со снижением скорости КФ.

По мнению ряда авторов, определение β2-МГ может служить для определения нефротоксичности препаратов. Наиболее простым и широко распространенным методом оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи является так называемая «свободная проба» — вариант пробы Зимницкого, которая была предложена С.Д.Рейзельманом (1940)

.

Больной, оставаясь на привычном для него водном и пищевом режиме, выделяет мочу по мере необходимости. Каждая порция мочи собирается отдельно, определяются ее количество и относительная плотность. Отдельно учитывается дневной (с 8 ч утра до 8 ч вечера) и ночной (с 8 ч вечера до 8 ч утра) диурез.

Критерием для оценки функционального состояния почек служат динамика количества, относительной плотности отдельных порций и наличие или отсутствие никтурии. Процессы осмотического концентрирования и разведения происходят в дистальном отделе и собирательных трубочках нефрона.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /