Нефрит с антительным механизмом

Нефрит с антительным механизмом

(быстропрогрессирующий нефрит)

Речь идет о конкретном заболевании, при котором число клубочков, в которых формируются полулуния, превышает 50% (число пораженных полулуниями клубочков приводят разное —от 50 до 80%, названная величина взята из материалов нефрологического форума 1987 г. в медицинском центре Бостона (США).

Ранее в разделе о патогенезе ГН мы упоминали возможность возникновения быстропрогрессирующего ГН (БПГН). Доказательным для этой формы нефрита будет обнаружение АТ против ГБМ. С большой частотой эти АТ выявляются при синдроме Гудпасчера, частота которого—не менее 2/3 анти-ГБМ-нефрита.

Клинически такая форма проявляется БПГН и геморрагической пневмонией. Итак, БПГН встречается сравнительно редко и составляет менее 1% от всех ГН. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных — 30—40 лет.

Этиология неизвестна. Как всегда в таких случаях, обсуждаются генетическая предрасположенность, связь с инфекцией (грипп, пситтакоз), использованием D-леницилламина и антилимфоцитарного глобулина.

Патогенез. Особенностью формирования анти-ГБМ-нефрита является уникальная иммунная реакция, в которой в качестве антигена выступает собственная ГБМ. Патогенетическая роль аити-ГБМ АТ в развитии нефрита была впервые установлена в 1967 г. P. Лepнером и др. При этой форме принципиально новая иммуногистологическая картина — сплошное линейное свечение.

Естественно, что повреждение и ГБМ, и капилляра в целом при этом значительное. Одна из разновидностей анти-ГБМ-нефрита—синдром Гудпасчера, при котором первично поражаются мембраны альвеолярной стенки, имеющие антигенную структуру, сходную с таковой базальных мембран капилляров почечной ткани.

Последнее приводит к тяжелой перекрестной иммунной реакции в почках. Массивность повреждения обуславливает прогредиентное течение болезни, плохой прогноз, быструю гибель больных. В организации полулуний определенную роль играют альтернативные изменения базальной мембраны капилляров и мезангия. В обеих структурах происходят литические процессы, носящие для мембраны локальный характер в месте контакта с литическим фактором.

В формировании полулуний и развитии анти-ГБМ-нефрита определенная роль принадлежит клеточно-опосредованному иммунному механизму. В полулуниях обнаружены лимфоциты. Доказана способность сенсибилизированных лимс^юцитов повреждать ткань клубочка. Отмечается возможная инициальная роль вируса в аутоиммунной реакции почки.

Подчеркивается участие макрофагов в стимуляции мезангиальной и эндотелиальной пролиферации и прогрессировании БПГН. Анти-ГБМ-АТ могут сами по себе (без образования И К) повреждать гломерулярный фильтр и провоцировать неселективную протеинурию. Показательно, что при истинном анти-ГБМ-антительном БПГН (синдроме Гудпасчера) обнаружены HLA-DR2 гаплотипы.

Морфологические изменения.

Все начинается с реакции эпителиальных клеток на продукты деградации фибриногена. Во всех клубочках обнаруживаются петли капилляров, тяжело пораженные пролиферативным процессом. Размеры клубочков зависят от выраженности экстракапиллярной пролиферации. При значительной ее степени клубочки могут быть крупнее нормальных. В петлях капилляров число клеток увеличено, однако меньше, чем при ОГН. В просвете капилляров можно обнаружить полиморфноядерные лейкоциты и моноциты.

Количество их обычно невелико. Четко регистрируются картины митозов в эпителиальных клетках. Характерны обширные спайки между петлями капилляров, а также с капсулой: чем выражен нее склероз петель, тем больше обнаруживается спаек. Возможно развитие некротических изменений. Их выраженность и вовлеченность в некротический процесс клубочков могут быть различными. Обычно в таких случаях имеются отложения фибрина, иногда столь значительные, что они закрывают эпителиальные полулуния.

Структура полулуний схожа во всех случаях, независимо от природы заболевания. Основным клеточным субстратом полулуния является макрофаг, на ранних этапах много фибрина, фибронектина и IV типа коллагена. Более чем 30% клеток полулуний — происходят из крови. Макрофаги продуцируют факторы, стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена. Лизис фибрина нолулуний приводит к образованию так называемых «сшитых» продуктов его деградации.

Представляет интерес тот факт, что количество таких продуктов в моче коррелирует с процентом содержащих полулуния клубочков. Поражения канальцев при БПГН характеризуется значительной гиалиновокапелыюй дистрофией. В просвете канальцев обнаруживаются цилиндры, эритроциты, полиморфнонуклеарные лейкоциты. Интерстициальная ткань отечна, с различной выраженностью и количеством лимфо-плазмоклеточных инфильтратов.

Изменение сосудов обычно отстает от выраженности поражений клубочков, однако в некоторых случаях можно заметить утолщения интимы, явление эластоза и плазматического отека. Более поздние изменения характеризуются значительным утолщением стенок, сужением просвета, в ряде случаев формированием периваскулярного склероза. Для ИФ наиболее характерны: 1) типичные линейные отложения непрерывно вдоль ГБМ; 2) линейные с большим количеством гранул вдоль ГБМ. При иммунофлюорссцентном анализе типично обнаружение линейных отложений ИК.

Клиническая картина. Даже неискушенный врач может сравнительно легко представить себе средоточие всех ужасов проявлений всех известных ему симптомов ГН и, более того, всех известных заболеваний почек. Действительно, острое начало, олигурия, макрогематурия, массивная протеинурия, часто НС — до 30% случаев.

АГ также возникает довольно рано, но у части больных она предшествует заболеванию нефритом (очень интересный факт, дающий повод подумать об общности наследственной предрасположенности). Этот дантов ад нужно дополнить разнообразными внепочечными проявлениями. Возможны потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, сыпь, тромботическая микроангиопатия, клинически проявляющаяся гемолитической анемией.

Большая часть подобных проявлений связана с быстро возникающей и так же быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. В работе КАндрасси и соавт. (1991) представлен нестандартный взгляд на БПГН. Судите сами. За 5 лет они наблюдали 33 больных (мы такого числа не видели за 25 лет).

Возможны облегченные варианты течения: без тяжелой АГ, стертые проявления НС. У половины больных диагностирован гранулематоз Вегенера и микроскопический полиартериит. Прогноз сравнительно лучше при гранулематозе Вегенера. После ремиссии у больных гарнулематозом Вегенера в 2 случаях возникла IgA-нефропатия. Течение. Очевидно, что анти-ГБМ-нефрит, как всякое аутоиммунное заболевание, характеризуется тяжелым течением.

Все наблюдаемые нами больные с синдромом Гудпасчера погибли. Выздоровление (или, по крайней мере, длительная многолетняя ремиссия) у отдельных больных описывалось еще в 1964 г. Отметим, что само понятие «быстропрогрессирующий нефрит» относительно. Даже в случае прогрессирования возможны варианты более и менее тяжелого течения. Даже в случае успешного лечения и вероятности достижения полноценной ремиссии последующее прогрессирование заболевания не обязательно должно быть связано с обострением воспаления. Гораздо чаще идет нарастающий склерозирующий процесс с постепенным снижением функции почек.

-------------------------------------------------------

Таким образом, мы охарактеризовали основные формы ГН и попытались показать, обосновать, что ХГН — это не одна болезнь, а целый ряд нозологических форм, имеющих свои особенности течения, свой прогноз. Каждая из этих форм по-своему реагирует на тот или иной вид терапии. Тем не менее, все предупреждения о принципиальных различиях отдельных форм, терялись при описании патогенеза и клинических проявлений. Не спасают и оговорки, сделанные во вступительных разделах «нефрологической» части книги.

Сейчас мы перейдем к очередным непринципиальным проявлениям ГН — основным закономерностям течения и данным обследования больных. 630 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Не только в учебниках, но и в монографической литературе, в специальных работах можно прочесть, что есть нефриты первичнои вторично-хронические. Не путайте с вторичными нефритами, формирующимися при системных заболеваниях, васкулитах и др. В данном случае имеется в виду лишь связь с ОГН.

Мы с этим не согласны и попробуем это обосновать. Сказать об этом надо, потому что подходы к пониманию течения ГН все-таки разные. Итак, первичные ГН — это те, которые начинаются сразу как хронические, а вторичные возникают после перенесенного ОГН. В свете данных, которые приводились выше, ОГН является чрезвычайно редким заболеванием, у нас создалось такое впечатление (и, кажется, оно соответствует общепринятому), что путь из острого в хронический ГН проделывают крайне малое количество больных ГН. На наш взгляд, в 98% случаев, если не больше, ГН начинается сразу как хроническое заболевание.

А в тех случаях, когда процесс начинается бурно, что дает основание предположить ОГН, это не что иное, как первое явное клиническое обострение ГН. В этом мы убеждались многократно, проводя морфологические исследования. Более того, сплошь и рядом имеет место латентное, скрытое течение заболевания. В нефрологические отделения клиник часто попадают здоровые люди, например призывники, у которых когда-то в детстве «как будто бы что-то было».

При клиническом обследовании у них ничего не находят; анализ мочи совершенно нормальный, функционально почки здоровые. В результате биопсии обнаруживается та или иная форма ГН, причем довольно часто не в самом начале, когда в процесс вовлечены лишь отдельные клубочки, а когда уже поражена большая часть их. О способности почек компенсировать свою функцию говорить можно очень много.

Ведь для того, чтобы развилось почечная недостаточность, необходима гибель более 75% почечной паренхимы, т.е. 25% ее еще может, при определенных условиях, конечно, выполнять нормально функцию без каких бы то ни было явлений почечной недостаточности. Кстати говоря, процессы компенсации — это очень интересная самостоятельная проблема. Казалось бы, с одной стороны, в организме все создано с завидной прочностью.

Но на самом деле это не так, потому что если в условиях покоя необходимости в функционировании всего органа действительно нет, то для повседневной работы с нагрузками, порой экстремальными, нужна вся масса органа. Если речь идет о парном органе, то нужны оба органа, нужны обе почки. Но, тем не менее, почки длительно сохраняют нормальную функцию даже при заболевании.

Этим объясняется то положение, что длительное время ни врачи, ни сам больной не знают о том, что он болен. Таким образом, ГН с самого начала начинается как хроническое заболевание и на протяжении целого ряда лет может протекать достаточно скрыто. И в этих случаях можно говорить о латентном течении в буквальном значении этого термина.

Диагноз ГН ставится не только на основании жалоб больного, наличия или отсутствия отека, АГ и изменений мочи. Широко используется еще целый ряд методов исследования, в частности рентгенологический. Для нас важны возможности внутривенной урографии. Метод этот достаточно безопасен, хотя, конечно, и от него можно иметь много неприятностей. Бывают случаи, когда больной на пробное введение контрастирующего вещества не реагирует, а на полную дозу реакция имеется. Что дает это исследование для диагностики ГН?

Оно позволяет выявить те вторичные изменения чашечно-лоханочной структуры и, главным образом, нарушения уродинамики, которые бывают при ГН. В таких случаях важно отличить эти изменения от тех, которые наблюдаются при пиелонефрите. При ГН обычно не происходит деформаций, но уродинамика нарушается: бывают широкие мочеточники или, наоборот, спазмированные, сдавленные шейки чашек.

Очень широко мы используем нуклидные методы исследования, такие как сцинтиграфия и нуклидная ренография. Для ГН характерно диффузное снижение накопления нуклида, но чаще это бывает на более поздних этапах заболевания, на ранних может и не быть. Нуклидная ренография, как правило, показывает изменения, носящие симметричный характер в секреторной и экскреторной фазах. На более поздних этапах отклонения от нормы выявляются и в сосудистой фазе.

УЗИ в диагностике ХГН занимает скромное место, но при использовании аппаратов последнего поколения можно получить много важной информации о состоянии почечного кровотока, самой паренхимы, что в комплексе с данными других методов исследования существенно улучшает диагностику ГН. Как ни странно, в диагностике ГН, да и вообще поражения почек, не имеют большого значения биохимические исследования, в частности, изучение ферментов.

Не следует переоценивать показатели, полученные в результате исследования мочи. Когда делают пробу, скажем, Аддиса — Каковского, и обнаруживают, что эритроцитов больше, чем лейкоцитов, врачи обычно диагностируют ГН, а если больше лейкоцитов, то пиелонефрит. Выше говорилось о механизмах формирования ГН и о механизмах гематурии. В зависимости от степени повреждения капилляров может наблюдаться макроили микрогематурия.

Но ведь и при многих других заболеваниях почек появляется кровь в моче. Поэтому сам факт обнаружения эритроцитов в моче еще ни о чем не говорит. Однако следует все-таки подчеркнуть, что именно при ГН чаще всего выявляется постоянная эритроцитурия, при других поражениях почек она, как правило, прерывистая.

Появление лейкоцитов в моче у больного ГН обусловлено реактивным интерстициальным воспалением, которое всегда имеет место. Выраженность последнего может быть самой различной, вплоть до значительной, и в таком случае в моче выявляется много лейкоцитов. Все сказанное должно заставить оценивать пробу Аддиса — Каковского очень осторожно. Таким образом, окончательная диагностика ГН, к сожалению, все-таки сводится к морфологическому исследованию. Все остальное даст возможность поставить лишь чисто ориентировочный диагноз.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /