Недостаточность кардии

Недостаточность кардии

Нижний отдел пищевода функционирует как сфинктер, препятствующий регургитации в пищевод желудочного содержимого. Сфинктер кардии имеет довольно сложное анатомическое строение и иннервацию.

Обычно он находится в состоянии тонического сокращения и расслабляется при приближении перистальтической волны, благодаря которой пища продвигается по пищеводу.

В закрытии кардии участвуют также ножки диафрагмы и косые мышечные пучки стенки желудка. Однако тонус сфинктера может понижаться, и в этом случае содержимое желудка забрасывается в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс).

Наряду с рефлюксом может наблюдаться регургитация дуоденального содержимого. Следует заметить, что в последнее время предлагается выделить отдельно рефлюксную болезнь пищевода.

Причины нарушений замыкающего механизма кардии не совсем ясны. Их связывают с понижением мышечного тонуса сфинктера и диафрагмы, возникающими по мере старения организма, в связи с болезнями пищевода и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, панкреатит, состояние после резекции желудка), сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.

Основными клиническими проявлениями недостаточности кардии являются изжога, загрудинные боли жгучего характера, срыгивание съеденной пищи, иногда дисфагия. Эти симптомы возникают сразу после еды, особенно обильной, усиливаются при наклонах туловища, физических нагрузках при горизонтальном положении.

Причиной данных жалоб является рефлюкс-эзофагит, развивающийся вследствие заброса в пищевод активного желудочного сока или дуоденального содержимого с примесью желчи.

Пищевод, выстланный многослойным плоским эпителием, не приспособлен к таким воздействиям, в результате чего слизистая оболочка его дистального отдела повреждается. Развитие эзофагита зависит от кислотности желудочного сока и длительности контакта.

В выраженных случаях возможно появление эрозии и глубоких язв — так называемые язвы Баррета. Они часто осложняются кровотечениями, считаются предраковым заболеванием и подлежат хирургическому лечению.

Загрудинные боли жгучего характера или чувство сдавления за грудиной, возникающие у пожилых лиц, нередко ночью при недостаточности кардии требуют дифференциальной диагностики со стенокардией.

В отличии от последней боли при недостаточности кардии связаны с приемом пищи, сопровождаются диспепсическими явлениями, более длительные, локализуются в области мечевидного отростка, усиливаются при горизонтальном положении, при наклонах, могут облегчаться при ходьбе, приеме антацидов, а не нитратов.

Больные, а иногда и врачи, годами связывают подобные боли с заболеваниями сердца. В ряде случаев недостаточность кардии протекает бессимптомно.

Признаками начинающегося эзофагита может быть чувство кома за грудиной, ощущение прохождения по пищеводу горячей пищи, исподволь возникающая привычка запивать пищу водой и слюнотечение.

Имеется ряд общедоступных тестов для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и недостаточности кардии, однако достоверность их при данном патологическом состоянии весьма вариабельна.

К этим методам относят рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата, эндоскопию, эзофагоманометрию и определение рефлюкса с помощью рН-метрии. Доказательством пищеводного рефлюкса при рентгенологическом исследовании служит заброс взвеси бария сульфата из желудка в пищевод при вертикальном положении больного, что указывает на несостоятельность нижнего сфинктера пищевода.

Однако отсутствие этого признака не исключает наличия рефлюкса. Для повышения вероятности его выявления проводят полипозиционные исследования с использованием дополнительных приемов (наклоны больных вперед, положение на спине с умеренно приподнятым левым боком, положение Тренделенбурга, абдоминальная компрессия, введение воды и Т.Д.).

Не потеряли диагностического значения непродолжительная внутрипшцеводная pH-метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода. С помощью внутрипищеводной pH-метрии удается выявить рефлюкс, оценить его высоту и интенсивность. В норме реакция в пищеводе нейтральная или слабощелочная — pH 7,0—8,0.

По изменению pH от нейтральной реакции к кислой судят о забрасывании содержимого желудка в пищевод, по наименьшему значению pH оценивают интенсивность рефлюкса.

Изменение pH в брюшном, ретроперикардиальном и аортальном сегментах пищевода свидетельствует о высоте рефлюкса. При положении больного сидя наблюдается кратковременное или стойкое снижение pH до 3,0—5,0 и ниже.

Внутрипищеводная рН- метрия позволяет с более высокой достоверностью обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, чем эндоскопический и рентгенологический методы исследования, поэтому может использоваться дополнительно при клиническом обследовании больных.

Манометрическое исследование пищевода позволяет получить дополнительную информацию о состоянии зоны пищеводно-желудочного перехода и характере моторной функции желудка.

В настоящее время наиболее распространены две методики: баллонометрический способ регистрации давления в желудке, кардии, пищеводе и измерение с помощью открытого катетера.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /