Морфологические изменения.Пиелонефрит

Морфологические изменения.Пиелонефрит

Эго сложный вопрос, поскольку нет ни одного патогномоничного пиелонефритического морфологического признака. Что принято считать патогномоничными? Крупные рубцы, лимфои гистиоцитарные инфильтраты, участки расширенных канальцев, часть которых забиты коллоидными массами —так называемая «тиреоидоподобная трансформация канальцев». Основные изменения при хроническом пиелонефрите выявляются в интерстиции.

В период обострения в нем можно обнаружить экссудат, содержащий полиморфноядерные лейкоциты, перитубулярные и внутриканальцевые скопления их весьма характерны. Хотя они могут быть выявлены и при других заболеваниях, тем не менее, их обнаружение — весьма важное доказательство наличие бактериального пиелонефрита. Чистая лимфоидная инфильтрация может явиться ответом на многие раздражители и поэтому свидетельствует не только о пиелонефритическом воспалении. Плазматические клетки считаются более доказательными для хронического воспаления, но они также встречаются при других процессах.

Плазматические клетки и лимфоциты, по сравнению с длительностью хронического воспаления, имеют короткую жизнь, поэтому при стихании процесса можно обнаружить новые генерации этих клеток. Скопления лимфоцитов и плазматических клеток свойственны многим типам поражения нефрона, независимо от природы воспаления, однако большое их число говорит, скорее, о хроническом пиелонефрите, чем о других заболеваниях. Важным симптомом заболевания является наличие интерстициального фиброза.

Обычно он более грубый и значительнее выражен в пиелонефритических зонах, чем при других заболеваниях. В биоптате можно обнаружить так называемую барьерную зону, состоящую из участка соединительной ткани на кортикальной стороне мозгового слоя. Иногда она довольно резко выражена. В некоторых случаях при пиелонефрите могут быть видны макрофаги с ШИК-положительными гранулами. Последние, по-видимому, связаны с продуктами распада и чаще встречаются при экспериментальном и ксантогранулематозном пиелонефрите.

Гибель нефронов создает видимость увеличения объема интерстициальной ткани. Попытка систематизации морфологических изменений при пиелонефрите была предпринята ВБ.Серовым еще в 1977 г. Описаны минимальные изменения, стромально-клеточные, тубуло-стромальные, стромально-сосудистые, смешанные и сморщивание почек. Но эти изменения отражают эволюцию любого воспалительного процесса в любой ткани, в том числе в почке. Клинически эти морфологические варианты также отражают нарастание тяжести процесса, постепенное снижение функции почек. Пиелонефритическое сморщивание, несмотря на недвусмысленное название, отражает лишь процесс сморщивания клубочка, обусловленного нарушением оттока первичной мочи из него. Понятно, что процесс этот неспецифичен.

Если же говорить о сморщенной почке при пиелонефрите, то в ней значительно больше число ишемически сморщенных клубочков. Выявляемое у части больных увеличение размеров зоны клубочков и мезангиальная гиперклеточность носят компенсаторный характер.

Пиелонефрит, однако,— не только поражение сосочков и интерстиция. Интерстициальное воспаление приводит очень быстро к развитию так называемого капиллярно-паренхиматозного блока. С одной стороны — это вовлечение в патологический процесс клубочков по механизму распространения воспалительного процесса в них, а с другой стороны — развитие ишемии клубочков. Капилляры также вовлекаются в процесс, их повреждение инициировано полиморфноядерной воспалительной реакцией.

Далее — это формирование интерстициального склероза, т. е. разрастание соединительной ткани в интерстиции, что также приводит к рубцеванию клубочков. Рубцевание клубочков — это и есть гломерулосклероз — очень важный, обязательный компонент поражения клубочков при пиелонефрите. К этому надо еще добавить деструкцию канальцевых клеток и нарушение уродинамики. Таким образом, пиелонефрит никогда не бывает процессом, ограниченным только ингерстицием и канальцами: всегда возникает поражение сосудов и клубочков.

Помните, мы в начале книги писали о великих нефрологах? Один из них — Жан Амбурже — писал, что «только одна гистологическая находка при хроническом интерстициальном нефрите делает уверенным диагноз пиелонефрита — наличие большого числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстиции и просветах канальцев». Как ни печально, но это справедливо только в отношении острого пиелонефрита.

А мы ведь говорим о хроническом. Дело в том, что присутствие полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальной ткани и в просвеге канальцев часто имеет место при терминальных состояниях различных почечных заболеваний. Такие изменения, как канальцевая атрофия, интерстициальный фиброз, инфильтрация хронического воспаления, перигломерулярный склероз и гиалиноз, сосудистые поражения и коллоидные цилиндры не имеют значения в определении бактериального происхождения болезни.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /