Миеломная болезнь

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (генерализованная нлазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) представляет собой парапротеинемический гемобластоз. Первые сообщения об этом заболевании принадлежат ДДалримплю (1846) и Г.Бенс-Джонсу (1848).

Подробное описание сущности заболевания приведено в работах Дж.Рустицкого (1873) и О.Калера (1887). Болезнь встречается чаще в возрасте от 40 до 70 лет. Частота ее, по данным З.Ф.Требковой (1979) составляет 1:100 000 населения в год. Рассматриваемое заболевание является, очевидно, следствием патологической мутации В-лимфоцитов.

В основе процесса лежит диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге приводит в большинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют осгеокластакгивирующий фактор. Деструкции в первую очередь подвергаются плоские кости, позвонки, проксимальные отделы трубчатых костей.

Поражение плоских костей проявляется овальными или круглыми дефектами костной ткани, соответствующие форме опухолевых узлов, без реактивных изменений, миеломные дефекты не замещаются новообразованным костным веществом. Сдавливаемые позвонки могут принимать форму рыбьих позвонков.

Часты переломы ребер, бедра. При диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Результатом поражения костей является развитие гиперкальциемии и гиперкальциурии. В крови повышается содержание неорганического фосфора и ЩФ.

Эти изменения могут быть причиной образования камней в почках. Вторым проявлением миеломной болезни является продукция парапротеинов и их влияние на организм заболевшего.

Развивается гиперпротеинемия за счет нарапротеинов. В зависимости от их характера различают следующие формы миеломной болезни: G-миелома (55—65%), А-миелома (20—25%), D-миелома (2—6%). Миелома типа Бенс-Джонса (болезнь легких цепей, 12—20%). Несекретирующая форма миеломы встречается в 1—4% случаев. Следует подчеркнуть, что строгой зависимости между характером парапротеинов и клиническими проявлениями болезни не установлено.

Гиперпарапротеинемия является причиной поражения почек. Выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина является причиной внутрипочечного нефрогидроза, амилоидоза стромы, восходящей инфекции мочевыводящих путей. Развивается восходящий нефросклероз, что приводит в конечном итоге к почечной недостаточности.

Развивающийся опухолевый процесс в костном мозге обуславливает нарушение кроветворения: развивается малокровие метапластического характера, лейкои тромбоцитопения. Такова сущность изменений в организме, обусловленных миеломной болезнью.

Клиническая картина.

Длительное время самочувствие больных может быть удовлетворительным. В начальном периоде болезни нет патогномоничных жалоб. Появляется общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, что может быть обусловлено интоксикацией существующего уже опухолевого процесса.

Один из симптомов, который позволяет врачу подумать о миеломной болезни,— упорные нарастающие боли в пояснице или других костях. Понятно, что этот симптом нельзя отнести к ранним проявлениям болезни. При объективном исследовании на ранних этапах процесса также не удается выявить каких-либо достоверных признаков болезни. Сочетание астенических проявлений с болями в костях должно послужить поводом для клинического обследования больного на предмет исключения или подтверждения миеломной болезни.

Уже при исследовании периферической крови обращает на себя внимание резкое увеличение СОЭ как следствие развившейся диспротеинемии. Остальные показатели периферической крови в начальной стадии болезни могут быть в пределах нормальных колебаний. С течением времени прогрессирование патологического процесса проявляется малокровием, лейкои тромбоцитопенией. При форме Бенс-Джонса СОЭ может быть нормальной.

При исследовании мочи выявляется протеинурия, более выраженная при форме Бенс-Джонса. При дальнейшем течении болезни появляются признаки почечной недостаточности. У 15% больных выявляются признаки параамилоидоза, при котором в первую очередь страдают органы, богатые коллагеном: адвентиций сосудов, мышцы, кожа, сухожилия и суставы. Этим можно объяснить поражение миокарда, разнообразные дерматозы, боли в суставах и их деформацию, дистрофию роговицы.

Решающим в диагностике миеломной болезни является исследование костного мозга и характера протеинограммы. Рентгенологический метод имеет вспомогательное значение. Для миеломной болезни характерно увеличение количества в костном мозге плазматических клеток свыше 15%, хотя в некоторых случаях диагноз может быть поставлен и при меньшем их числе.

Плазматические клетки могут быть однои многоядерными, различной степени зрелости. По мере прогрессирования болезни количество их увеличивается и соответственно страдает нормальное кроветворение. Иногда при множественно-очаговых формах иглой можно попасть в очаг не нарушенного кроветворения. В таких случаях необходимо произвести повторную пункцию в другом месте. Подтверждением наличия миеломной болезни является также высокая нарапротеинемия или наличие в моче белка Бенс-Джонса (выше 50 мг/л).

Выявляемые при рентгенографическом исследовании дефекты костной ткани, деформация позвонков, переломы ребер и других костей хотя и являются признаками болезни, но не патогномоничными для миеломной болезни. На основании рентгенологических исследований и характера поражения костного мозга установлено, что в 60% случаев процесс является диффузно-очаговым, в 24% — диффузным и в 15% — множественно-очаговым.

Склерозирующая форма с преимущественно висцеральным поражением отмечена в 1% [Андреева Н.Е., 1985]. Различают следующую стадийность множественной миеломы [Durie, Salmon, 1975]. На 1-й стадии заболевания уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента; IgG менее 50 г/л, IgA — менее 30 г/л, белка Бенс-Джонса менее 4 г/л.

Прогрессирование патологического процесса выражается в росте массы опухоли (2-я стадия), усилении остеолиза и нарастании уровня парапротеинов. На 3-й стадии болезни уровень гемоглобина может быть ниже 85 г/л, кальций сыворотки крови более 2,988 ммоль/л, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-протеинов: IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л и белка Бенс-Джонса более 12 г/л. В случае неясной природы протеинурии необходимо произвести электрофоретическое исследование белков мочи.

При миеломе типа Бенс-Джонса патологические протеины обнаруживаются только в моче, причем в виде изолированной глобулинурии, тогда как при прочих заболеваниях почек протеинурия имеет смешанный характер. Иногда в конечной стадии болезни может развиться лейкемизация процесса, который проявляется выходом плазматических клеток в сосудистое русло, развивается плазмоклеточный лейкоз.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /