Механизмы компенсации при развитии сердечной недостаточности

Механизмы компенсации при развитии сердечной недостаточности

Какие существуют механизмы компенсации при развитии сердечной недостаточности?

При развитии сердечной недостаточности возникает ряд компенсаторных механизмов — кардиальных и экстракардиальных, которые длительное время могут способствовать поддержанию сократительной функции миокарда и обеспечивать МОК на уровне, соответствующем потребностям организма.

К первым относятся гипертрофия миокарда с его гиперфункцией, а также механизм Франка—Старлинга, суть которого заключается в следующем: чем больше растяжение мышечного волокна, тем больше сила сокращения.

Экстракардиальными механизмами компенсации являются активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем и минералокортикоидной функции надпочечников.

В плазме крови больных с сердечной недостаточностью увеличивается концентрация норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, под влиянием которых возрастает мощность сердечных сокращений, увеличивается частота сердечных сокращений, повышаются венозный возврат и утилизация тканями кислорода.

Гипертрофия миокарда и повышение его функции в условиях перегрузки миокарда давлением или объемом тесным образом связаны также с активацией и локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем. В последние годы открыто множество биологически активных веществ и гормонов, продуцируемых сердцем и эндотелием сосудов.

К ним относятся ангиотензин II, эндотелии, предсердный натрийуретический пептид и факторы релаксации, одним из которых является оксид азота (N0), и др. В зависимости от длительности действия и степени выраженности (уровень активации, физиологическая или избыточная продукция) каждый из перечисленных факторов может быть связан как с приспособительными (компенсаторными) механизмами, так и участвовать в механизмах повреждения миокарда.

В последние годы расширились представления о ренин-ангиотензиновой системе. Наряду с системной РАС, существуют и локальные представительства этой системы во многих тканях и органах: легких, сердце, кровеносных сосудах, мозге, надпочечниках, печени. Основным действующим компонентом РАС является ангиотензин II (ATII), который образуется из ангиотензина I при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); он представляет собой протеазу (карбоксикатепсин), называемую кининазой II. Основными физиологическими эффектами ATII являются: спазм артериальных сосудов, стимуляция продукции альдостерона, активация САС, повышение сократимости миокарда, увеличение реабсорбции натрия, ослабление клубочковой фильтрации в почках, стимуляция центра жажды в ЦНС. Таким образом, РАС участвует в регуляции системного и почечного кровообращения, артериального давления, объема циркулирующей крови и водно-солевого обмена. АТП локальной РАС оказывает как прямое пролиферативное действие на кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их гипертрофию, так и опосредованное действие — путем стимуляции или потенцирования действия факторов роста. Действие ATII осуществляется через специфические рецепторы АТ1 и АТ2. Эти рецепторы обнаружены во многих органах, в частности в сердце — в миоцитах, эндотелиальных клетках, фибробластах, гладкомышечных клетках коронарных сосудов и периферических симпатических нервах. Через рецепторы АТ1 осуществляются эффекты АТП на эндотелиальные клетки и миоциты, а через рецепторы АТ2 в фибробластах может стимулироваться синтез коллагена. АПФ (кининаза II) участвует не только в превращении ATI в АТП, но и в инактивации бради- кинина, обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Вазодилатирующий эффект брадикинина опосредован путем активации В2-кининовых рецепторов эндотелия сосудов, что приводит к быстрому освобождению из эндотелия N0 и простациклина. Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) — гормон, выделяемый предсердиями (в меньшей степени — желудочками). Стимулируется выработка ПНП при растяжении предсердий, повышении давления в них, при стойком повышении давления в аорте, нагрузке организма натрием. ПНП тормозит чрезмерную секрецию ренина, альдостерона, кортизола и вазопрессина, снижает концентрацию в крови адреналина и освобождение норадре- налина из симпатических терминалей, вызывает вазодилатацию и снижение МОК и АД. Под влиянием ПНП увеличивается клубочковая фильтрация и диурез, усиливается натрийурез. Эндотелии — вазоконстрикторный пептид, синтезируется в сосудах и миокарде разными клетками, включая эндотелиоциты сосудов, миоциты желудочков и фибробласты. Его кардиоваскулярные эффекты реализуются посредством взаимодействия со специфическими рецепторами эндотелина А и эндотелина В. Установлено, что стимуляция рецепторов эндотелина А гладко-мышечных клеток сосудов приводит к вазоконстрикции, тогда как стимуляция рецепторов эндотелина В эндотелиальных клеток — к вазодилатации. У человека преобладают вазоконструкторные эффекты эндотелина. Эндотелиновые рецепторы локализуются также на различных клетках в миокарде — миоцитах, фибробластах и эндотелиоцитах мелких сосудов. Усиление экспрессии эндотелина способствует ремоделированию миокарда, вызывает гипертрофию миоцитов и изменения в экстрацеллюлярном матриксе в виде увеличения фиброза. N0 является эндогенным вазодилататором, синтезируется в эндотелиальных клетках сосудов и в миокарде при превращении L-аргигина в L-цитруллин под воздействием фермента NO-синтетазы (NOS). В нормальных условиях в миокарде N0 синтезируется в низких концентрациях под влиянием cNOS (constitutive NOS) и играет важную роль в физиологии миокарда, которая прежде всего заключается в кардиопротективном действии — N0 способствует ослаблению апоптоза и адренергических влияний на миокард. При гипоксии или воспалительных процессах в миокарде включается синтез N0 под воздействием iNOS (inducible NOS или N0S2), при этом образуется N0 в более высоких концентрациях, которые могут обладать отрицательным инотропным действием.

Создано /АОФ /