Лабораторные и инструментальные методы исследования в гепатологии

Лабораторные и инструментальные методы исследования в гепатологии

Вы никогда не задумывались, почему существуют понятные, хорошо принятые всеми врачами классификации снижения функции почти всех органов, кроме печени?

Вспомните — застойная сердечная, почечная, дыхательная недостаточность. Попробуйте, покопайтесь в памяти и приведите классификацию печеночной недостаточности.

Желающих создать ее было немало, мы сами, грешные, тоже предложили свою, оригинальную еще в 1971 г. Но никому, ни наша, ни чужие классификации не пришлись по душе. В чем же дело? А причин много. Мы все время говорим об уникальности и парадоксальности печени. И это не красивые слова.

Никто еще не смог решить задачу с таким числом составляющих — речь идет о чрезвычайно больших, сугубо печеночной способности печени к регенерации и компенсации своих функций.

Известно, во-первых, что сохранение только 20% функционирующей паренхимы позволяет компенсировать функцию всего организма.

Во-вторых, числа самих функций еще никто не подсчитал, но важно, что они снижаются неравномерно и неодновременно.

Отсюда следует, что выбрать какой-либо один стержневой признак (например концентрацию креатинина при почечной недостаточности) невозможно.

Поэтому один (даже пять) клинический симптом или очевидное нарушение одной из функций печени, не могут быть основанием для выводов о характере изменений в этом органе в целом.

Огромное разнообразие процессов, происходящих в печени, связано с присутствием многочисленных ферментов в отдельных структурных элементах клетки.

«География» повреждения структурных единиц печеночной клетки определяет сущность обменных нарушений. Так, например, при вирусном воспалении печени патологические изменения в ней относятся, прежде всего, к гранулярной сети цитоплазмы, и нарушению подвергается главным образом белковый внутриклеточный обмен.

При некоторых отравлениях, при которых первично страдает гранулярная сеть цитоплазмы, уменьшается синтез липопротеинов, что ведет к жировому перерождению печени.

Различные этиологические факторы, повреждающие одни и те же структурные элементы печени и часто проявляющиеся похожими биохимическими нарушениями, при морфологических исследованиях могут давать различные патологические картины.

Поэтому для постановки правильного диагноза исключительно важна внимательная клиническая оценка в сопоставлении с результатами морфологических исследований. Хотя лабораторные исследования не позволяют определить этиологию данного заболевания, они дают возможность ориентировочной оценки типа повреждения печени.

Основными патологическими процессами, которые можно оценить современными диагностическими методами, являются повышение проницаемости мембран гепатоцитов, снижение в них синтетических процессов, увеличение размеров гепатоцитов, сдавление желчных ходов и нарушение экскреции желчи, нарушение процесса депонирования, снижение дезактивации токсических метаболитов, активация мезенхимальной ткани, нарушение иммунных реакций.

В результате этих процессов формируются цитолиз, холестаз, недостаточность гепатоцитов, воспаление. Клиническое обследование позволяет верифицировать до 60% заболеваний печени. Например желтуха у взрослых до 30 лет чаще всего обусловлена гепатитом.

Та же желтуха у лиц старше 60 лет наиболее вероятно связана с механической обструкцией желчных протоков, а позже почти уверенно можно говорить о раке билиарной зоны. Не исключена ЖКБ, но это заболевание у старых наблюдается все же реже, чем опухоли.

Оптимальный подбор лабораторных исследований позволяет решить вопрос о сути доминирующего повреждения паренхимы печени или об основной локализации процесса, например в выделительной системе органа. Иногда, благодаря этим исследованиям, можно отдифференцировать острые состояния от хронических.

Определяя диагностическую пригодность отдельных лабораторных исследований, необходимо «пройти» по предложенному выше пути и классифицировать основные тесты и методы исследования по группам, относящимся к различным процессам функций печени.

Всего этого так много, что важно не растеряться. Тем более, что еще в 1940 г. насчитывалось 200 функциональных проб печени,) в 1954 г. их уже было 500, в 1962 г. их стало 1000.

А.Л.Мясников очень давно писал, что лавина функциональных проб все еще продолжает катиться на нас. Начнем с общих положений. Повреждение паренхимы печени ведет к уменьшению синтеза белков, создаваемых гепатоцитами.

Это прежде всего проявляется в снижении уровня протромбина, принимая во внимание его короткий (12 ч) период полураспада. Затем может упасть уровень фибриногена (период полураспада 4 дня), наконец, снижается содержание альбуминов в сыворотке крови, период полураспада которых составляет 20 дней.

Снижение уровня альбуминов ярче всего выражено при хронических заболеваниях печени, так как при острых процессах одновременная регенерация печеночных клеток выравнивает эту убыль.

Поражению мезенхимы часто сопутствуют увеличение содержания иммуноглобулинов, появление в сыворотке крови глобулинов различного типа. Рост иммуноглобулинов определяет выраженность таких реакций, как появление РФ, LE-клеток, вассермановских АТ, а также АТ к отдельным составным частям клеток.

Речь идет об антимитохондриальных, антиядерных АТ, АТ против некоторых клеток, например гладких мышц и т.д. При иммуносерологических исследованиях наблюдается также увеличение содержания различных фракций иммуноглобулинов; обычно это происходит параллельно с увеличением γ-глобулипов.

Диспротеинемия — нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами вследствие или снижения уровня альбуминов или повышения глобулинов — вызывает появление дополнительных реакций на коллоидную нестойкость белков плазмы.

Глобулины, лишенные «защитного» действия альбуминов, связываются с частичками реактивов, используемых для исследования, и выпадают в осадок (примером могут служить тимоловая и сулемовая пробы). Мы подробно обсуждали различные типы ферментов и уже тогда указывали на диагностическое значение их отклонений от нормальных показателей.

Здесь же необходимо напомнить, что качественный состав ферментов во многих тканях и органах очень схож. Поэтому увеличение уровня индикаторных ферментов без знакомства с клиническими данными не позволяет связать это увеличение с повреждением какого-либо определенного органа.

Подобное увеличение активности ферментов в сыворотке крови может наблюдаться при повреждении различных органов, например миокарда, поджелудочной железы или печени. Кроме того, это увеличение не информирует нас, является ли повреждение данного органа первичным или вторичным, и еще меньше данных относительно этиологии заболевания.

В свою очередь, нормальный уровень индикаторных ферментов в сыворотке крови (особенно при его спорадическом определении) при поражениях печени не доказывает неизмененной структуры и функции органа.

Особенно это касается хронических воспалений печени. Эти трудности явились стимулом к более тщательным исследованиям, поискам наборов определенных ферментов или изоферментов, присущих отдельным органам, тканям и даже клеточным органеллам.

Повреждение печеночных клеток проявляется, как уже было сказано, снижением уровня протромбина и фибриногена, как белков с наиболее коротким периодом полураспада. Определение этих факторов является тем более ценным, что снижение их синтеза, которое можно уловить биохимическими исследованиями, может опередить появление клинических симптомов кровоточивости и может быть первым проявлением нарушений белкового обмена.

Необходимо, однако, помнить, что сопутствующая многим заболеваниям печени повышенная кровоточивость и снижение уровня отдельных факторов свертывания могут быть вызваны не только первичным повреждением печеночных клеток и уменьшенным синтезом этих факторов, но и увеличенным их использованием в процессах внутрисосудистого свертывания крови, которое иногда сопутствует заболеваниям печени.

Мы неоднократно сталкивались с таким феноменом коагулопатии потребления, при котором на фоне тромбозов мезентериальных сосудов на первый план выходили кровотечения различной локализации.

Мы говорили о низкой информативности определения показателей углеводного обмена, тем более однократное определение уровня сахара не является достоверным, несколько более пригодным может быть определение сахарной кривой после двойной сахарной нагрузки.

Первичное повреждение гепатоцита вызывает снижение уровня ХС, его эфиров и уменьшает продукцию желчных кислот. В связи с сопутствующим нарушением синтеза белков уменьшается синтез ЛП, вследствие чего при некоторых заболеваниях в печени могут в избытке накапливаться триглицериды с последующим ее ожирением.

При всех заболеваниях печени, при которых уменьшается синтез или выделение желчных кислот, нарушается всасывание и депонирование витаминов A, D, Е, К, В12, а также железа. При этом увеличивается содержание железа в сыворотке крови, что при неизменном уровне меди при заболеваниях паренхимы печени ведет к увеличению коэффициента Fe/Cu.

Нарушение детоксикационной функции печени ведет к падению уровня мочевины, увеличению содержания аммиака (особенно выраженному в конечной стадии печеночной недостаточности), в крови появляются симптомы гормональной гиперфункции, например гиперэстрогенизм, гиперальдостеронизм, до опасных пределов может усилиться действие препаратов, назначаемых в обычных, терапевтических дозах.

Тесты, определяющие состояние выделительной функции печени, связаны с состоянием всего пигментного обмена. Нарушения на различных этапах этого обмена, вызванные недостатком некоторых ферментов или разрушением структур, вызывают соответствующие изменения в обмене билирубина.

Они характерны для желтух некоторого типа, например внепеченочных, паренхиматозных и генетически обусловленных. Информативными тестами являются бромсульфофталеиновая и индоцианиновая пробы.

При интерпретации нарушений, имеющих место при очищении от бромсульфафталеина, похожих на выведение билирубина, необходимо учитывать нарушения кровоснабжения печени, транспорта, нарушения внутриклеточного связывания, выделения в желчь.

Особое место среди различных тестов занимает определение активности ЩФ — фермента, характерного для молодых, быстро размножающихся клеток, например остеобластов, опухолевых клеток или размножающихся молодых печеночных клеток.

Нарушение выделительной функции печени проявляется в значительном накапливании ЩФ. Максимальные количества ЩФ отмечаются при патологических состояниях, при которых, кроме нарушения выделительной функции печени, усиливается источник производства фермента, например при опухолевых процессах. Бесспорно велико диагностическое значение определения иммунологических показателей.

Вирусные поражения печени с персистенцией HBSи HBe-антигена характеризуются умеренным увеличением содержания основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgA) и резким возрастанием концентрации IgE (до 320 ME и выше), а также повышенной циркуляцией И К. АТ kHBs-и НВе-антигенам обнаруживают в 21% случаев.

Они обладают свойствами преципитинов и криоглобулинов. Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки выявляют в 25,3% случаев. При HBs-антигеносеронегативных вирусных поражениях печени более выражено увеличение содержания в крови IgG, РФ, аутоантител к мембранам гепатоцитов, сократительному белку гладкой мускулатуры и микросомам.

Аутоиммунный («люпоидный») гепатит сопровождается значительным повышением содержания IgM и IgA и особенно IgG. При данной форме в крови часто обнаруживают высокие титры антинуклеарных АТ, аутоантител к гладкомышечпым клеткам и к мембране гепатоцитов, РФ и ЦИК.

Существенное возрастание уровня IgE и IgA наблюдается при алкогольном поражении печени, преимущественно в фазе активного цирроза. Аутоантитела, РФ встречаются относительно редко. HBs-антиген обнаруживается радиоиммунным методом при указанных заболеваниях в 13% случаев, АТ к HBs-антигену — в 18% случаев.

Обращает на себя внимание увеличение содержания в периферической крови а-фетопротеина у некоторых больных этой группы. Максимальная концентрация а-фетопротеина (150— 1000 нг/мл) наблюдается при гепатоцеллюлярном раке, для которого также характерно значительное увеличение содержания IgA (до 10 г/л и более).

Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки служат маркерами аутоиммунного процесса. АТ, направленные против антигенов ядра, цитоплазмы и мембраны гепатоцитов, в невысоких титрах встречаются при самых различных заболеваниях печени.

Антимитохондриальные АТ в сыворотке крови выявлены у 5—35% больных лекарственным, хроническим активным гепатитом, циррозом печени, механической желтухой. Однако наиболее постоянно и в высоком титре они обнаруживаются при первичном билиарном циррозе, в связи с чем их относят к маркерам этого заболевания.

Титр антимитохондриальных АТ при первичном билиарном циррозе в зависимости от применяемых методов колеблется от 1: 20 до 1: 250 и выше. Антимитохондриальные АТ, относящиеся преимущественно к IgM и IgG, направлены против различных антигенных структур митохондрий. В настоящее время известно 9 типов антимитохондриальных АТ.

Для первичного билиарного цирроза характерны АТ, реагирующие главным образом с антигеном внутренней мембраны митохондрий. Антимитохондриальные АТ играют существенную роль в дифференциальной диагностике первичного билиарного цирроза печени, антинуклеарные и гладкомышечные АТ — при HBs-антигенсеронегативном ХАГ, особенно при аутоиммунной его форме.

Изменение функциональных свойств фагоцитов, лимфоцитов, их хелперной, супрессорной, розеткообразующей, лимфокинпродуцирующей, пролиферативной активности наблюдалось у 20% больных.

При типировании HLA антигенов по локусам ABC у больных с хроническими поражениями печени преобладают ассоциации с АЗ, А10, В8. В решении многих диагностических задач может помочь динамическое наблюдение за эволюцией того или иного патологического показателя. Так, в некоторых случаях токсического повреждения печени в постановке диагноза могут помочь опрос и сопутствующие симптомы повреждения других органов, например почек и костного мозга.

При этом важно исчезновение симптомов после прекращения действия токсического фактора или отмены препарата, т.е. возможного этиологического фактора. При хроническом персистирующем гепатите чаще всего отмечается только временная гипербилирубинемия, незначительное повышение активности аминотрансфераз, иногда умеренное увелинение содержание иммуноглобулинов.

Значительные отклонения от нормы в биохимических исследованиях, касающиеся большинства типов обмена, и детоксикационной функции печени наблюдаются мри активном гепатите или циррозе. В период же ремиссии доказательством происходящего хронического процесса может быть только сохраняющееся увеличение печени. Это увеличение может явиться единственным симптомом заболевания.

При заболеваниях, протекающих с холестазом, мы имеем дело или с печеночным (вирусные воспаления, первичный билиарный цирроз, токсические лекарственные гепатиты, гепатоз беременных) или с внепеченочным билестазом, вызванном, чаще всего, камнями или опухолевым процессом (опухоли желчных путей, рак головки поджелудочной железы и др.).

Вопреки всем классическим клиническим описаниям, в большинстве случаев дифференциальная диагностика обоих типов холестаза остается одной из самых трудных.

Создано /АОФ /