Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозный гломерулонефрит (МбГН) — это форма, которая не совсем хорошо укладывается в традиционное представление о гломерулонефрите. Такое положение стимулирует большой интерес исследователей к этому заболеванию.

В самом деле, этиология неизвестна (все, о чем будем говорить ниже,— предположения), расположение ИК уникальное. Отложение депозитов сопровождается неселективной проницаемостью капиллярной стенки и при всей неповторимости признаков клинический спектр необычайно широк — от легкой протеинурии до тяжелого НС и почечной недостаточности, от быстро прогрессирующего течения до спонтанных стойких ремиссий.

Что относить к этиологии мембранозного гломерулонефрита? Заболевание возникает на фоне опухолей (вторичный неопластический), инфекций, особенно вирусного гепатита В, сахарного диабета, СКВ. Далее — в связи с саркоидозом, при назначении таких лекарственных препаратов, как золото и каптоприл, препаратов, содержащих сульфгидрильные группы и ртуть, D-пенициламин, НПВП.

Наверное хватит, хотя перечень еще далеко не закончен. Очень важно признание генетической обусловленности МбГН. В Европе заболевание ассоциируют с HLA DR3, в Японии — с DR2. Наличие указанных локусов существенно увеличивает риск возникновения МбГН при лечении различных заболеваний названными выше препаратами.

Мембранозный гломерулонефрит — наиболее частая форма у черных детей Южной Африки (из 388 случаев НС у 51,9% МбГН), Этиология — у 73% вирус гепатита В, у 6% — врожденный сифилис, у 1% — различные лекарства.

Патогенез.

Мембранозная нефропатия — поражение клубочкового капилляра, характеризующееся присутствием типичных субэпителиальных электронно-плотных депозитов. Последние являются убедительным доказательством отложений ИК. В развитии МбГН возможно участие и неспецифических воспалительных реакций, в частности отчетливой мононуклеарной воспалительной инфильтрации, являющейся проявлением клеточно-обусловленной иммунной реакции.

Мононуклеарной инфильтрации приписывают роль индукторов нарушения ряда функций. Особенностью МбГН является постоянно сопутствующий ему иммунодефицит, в частности, снижение синтеза иммуноглобулинов, в периферической крови — уменьшенное количество лимфоцитов, а также наличие аутоиммунного компонента.

Важной чертой нефрита является резкое увеличение тканевой проницаемости. Рецидивы МбГН в трансплантате, а такое случается чаще, чем при других формах ГН, ассоциируются с HLA-идентичным аллографтом. В связи с этим прогноз при трансплантации от живых доноров оказался хуже, чем при пересадке трупных почек.

Морфологические изменения.

Первые видимые изменения состоят в том, что на наружной поверхности базальной мембраны появляются депозиты ИК (эпимембранозная локализация). Дальше число депозитов растет, а вещество базальной мембраны начинает эти депозиты как бы окружать. И если в этот момент сделать снимок, то можно увидеть вещество базальной мембраны между депозитами в виде гребенки (зубчики этих гребней называются «шипами»).

Дальше вещество базальной мембраны окружают депозиты, которые оказываются внутри базальной мембраны. Затем идет процесс фагоцитоза и вымывания остатков депозитов. Такая стадийность процесса характерна только для этой формы заболевания и наблюдается довольно закономерно. При МбГН имеет место диффузное однообразное утолщение базальных мембран петель клубочков.

Если тонкие срезы посеребрить, то это утолщение проявляется в виде серебрящихся шипов, которые выбухают с эпителиальной стороны базальной мембраны. Между шипами имеется тонкий слой белкового вещества, окрашивающегося с легкой эозинофилией, если эозин употребить как докраску. На ранних стадиях МбГН архитектоника почек остается нормальной, клетки канальцев содержат капельки белков и липидов, но везде хорошо сохранены.

При прогрессировании заболевания происходит такое утолщение стенок капилляров, что их просвет резко сужается; в канальцах отмечается различная степень атрофии и коллапса в сочетании с интерстициальным фиброзом. Атрофия канальцев связана с уменьшением кровотока в околоканальцевых капиллярных сплетениях в связи со склерозированием клубочков.

Поясним это положение. Особенность почечного кровотока такова, что кровь в перитубулярные капилляры попадает после того, как пройдет через приводящую артериолу клубочка, капиллярную сеть последнего и отводящую артериолу. Пролиферативных изменений в клубочках нет, хотя ядра иногда могут выглядеть как бы скомпонованными. Подкапсульное пространство сохранено до самых поздних стадий заболевания, но может быть облитерировано скоплением гиалинового вещества, как это имеет место в ишемических клубочках.

Часто обнаруживается большое число интерстициальных пенистых клеток, особенно на ранних стадиях болезни. У МбГН есть еще одна уникальная черта. При достаточно типичном равномерном глобальном диффузном утолщении стенок клубочковых капилляров нет клеточной пролиферации, что дает повод говорить об отсутствии воспаления.

Поэтому, читая об этой форме заболевания у других нефрологов, Вы можете столкнуться с другим термином — мембранозная нефропатия. Проксимальные канальцы обычно изменены, клетки их эпителия вздуты. При окраске Суданом видна жировая дегенерация. Эти изменения весьма характерны для данного заболевания и могут во многом помочь диагностике.

Считается, что причиной жировой дегенерации эпителия канальцев является массивная протеинурия. На более поздней стадии в клетках канальцев находят гиалиновые капли. При прогрессировании заболевания обнаруживается атрофия канальцев клеток, сочетающаяся с фибринозными изменениями в клубочках и сосудах.

В интерстициальной ткани имеются умеренные явления отека, однако на более поздней стадии можно обнаружить фиброз, сочетающийся с различной выраженностью лимфоцитарной инфильтрации. На поздних стадиях МбГН клубочки становятся полностью однородными и малоклеточными. Широко распространена атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, а кровеносные сосуды выглядят как при тяжелой гипертензии.

Клинические проявления.

Средний возраст больных —38 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины. 10-летняя выживаемость составляет 85%. Эта форма значительно менее доброкачественная, но, к счастью, более редкая — встречается примерно у 1,5% больных гломерулонефритом. При этой форме спонтанные ремиссии наблюдаются у 8—15% больных, но в случае лечения непосредственный эффект более вероятен.

Этих больных мы особенно охотно лечим ГК, как наиболее эффективными в данной ситуации. При МбГН практически у всех больных уже в самом начале выявляется белок в моче, а у 70% наблюдается НС (последний, конечно, тоже включает в себя протеинурию). Естественно, что суждение о частоте НС можно вынести лишь при морфологическом подтверждении диагноза, поскольку клинически определить нозологическую принадлежность НС очень сложно.

Для МбГН характерна протеинурия на всех этапах заболевания. В процессе его дальнейшего течения уже не менее, чем у 90% больных бывает НС. Протеинурия неселективная. Микрогематурия встречается у 45% больных.

Примечательно, что СЗ-фракция комплемента остается в пределах нормальных величин; гипокомплементемия не наблюдается. По данным клинического обследования, по характеру течения, по реакции на терапию МбГН, несомненно, отличается от других форм. Только, как всегда в нефрологии, имеется одна и та же трудность: когда анализируются данные 100 больных, то об этом говорить легко: когда речь идет об одном конкретном больном, то распознать эту форму по сегодняшним проявлениям заболевания бывает очень сложно.

Если многие патологические процессы в почках текут непредсказуемо, то МбГН — наиболее типичный представитель таких форм нефропатий. При прогрессирующем течении средние сроки ремиссии составляют 5—6 лет. Само прогрессирование, по общепринятому мнению, сопряжено с новообразованием депозитов, что говорит в пользу иммунной воспалительной природы МбГН.

Факторами, ухудшающими прогноз МбГН, являются старший возраст и мужской пол, нарастающая протеинурия, снижение функции почек, АГ, выраженные клубочковые и интерстициальные изменения, HLA DR3+B8+ генотип. Наши динамические наблюдения с использованием повторных биопсий не позволяют говорить о четкости описанной выше стадийности МбГН и отсутствии четкого параллелизма между числом депозитов и тяжестью заболевания в целом или хотя бы выраженностью НС.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /