Липоидный нефроз

Липоидный нефроз

Уникальное состояние, споры вокруг которого, начатые в 1905 г. Ф.Мюллером, продолженные Ф.Фольгардтом и Т.Фаром (1914), не утихают до последних дней. Классики нефрологии Ф.Фольгардт и Т.Фар развели липоидный нефроз и ГН по разным классификационным рубрикам.

В последующем были приложены большие усилия по включению липоидного нефроза в группу иммуноопосредованных воспалительных заболеваний почек. Эта война, ее иначе не назовешь, продолжается и сегодня. В чем суть проблемы? Не решена окончательно нозологическая принадлежность липоидного нефроза.

На словах все рассматривают заболевание как самостоятельное, но тут же включают его в группу ГН с минимальными изменениями. Сам термин «минимальные изменения» на одной странице рассматривают как обозначение заболевания, на другой — как меру объема мезангиальных изменений.

Все сводится к выяснению важного вопроса — иммунное или неиммунное патологическое состояние липоидный нефроз? Пойдем своим путем и сделаем попытку сформулировать само понятие липоидного нефроза. Если исходить из принципа «каждой нозологической форме — свой круг структурных изменений», то для липоидного нефроза этот круг очерчен. Речь идет о диффузном поражении эпителиальной выстилки клубочковых капилляров — подоцитов.

Подобные изменения подоцитов можно увидеть при любом ГН с протеинурией, однако они никогда не достигают такой распространенности, как при липоидном нефрозе, и носят характер вторичных поражений. Наблюдаемые при липоидном нефрозе незначительные мезангиальные изменения неспецифичны, они не определяют ни клинической картины, ни прогноза заболевания.

Сам НС при липоидном нефрозе хорошо обратим, редко рецидивирует в отличие от такого же синдрома при ГН. И последнее соображение: минимальные изменения при ГН — это в подавляющем большинстве случаев скудный мочевой, а при липоидном нефрозе — развернутый НС. Таким образом, мы будем рассматривать липоидный нефроз как самостоятельную нозологическую единицу, принципиально отличающуюся от ГН, характеризующуюся неиммунным преимущественным диффузным поражением подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющимся обратимым острым НС.

Надо оговориться — в данном определении нет открытия, мы только попытались сформулировать одну из существующих концепций. Липоидный нефроз является причиной 70—80% всех случаев НС у детей и 10—20% у взрослых. Мы наблюдали развитие липоидного нефроза у 65-летней женщины, средний же возраст взрослых больных — 42,7 года.

У взрослых заболеваемость у мужчин и женщин одинакова. Дети заболевают с частотой 12—30 случаев на 1 млн населения, взрослые и пожилые — 1,8—2,7. Сразу же отметим, что эти данные приведены по мировым сводкам. Мы сталкивались с липоидным нефрозом, однако не столь часто, чтобы иметь свою статистику. Из сказанного несколькими строками ранее вытекает единственная достоверная методика диагностики этого заболевания — электронная микроскопия. Дальше можно не продолжать...

Этиология и патогенез

липоидного нефроза неизвестны. По-видимому, наблюдается генетически детерминированный дефект подоцитов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельных патологических изменений. Это представление поддерживается частой ассоциацией липоидного нефроза с HLA-B12Ag. Еще в 1969 г. была сделана попытка связать липоидный нефроз с вирусным поражением, однако в дальнейшем это не подтвердилось.

Предпринимались попытки найти иммунологические нарушения при липоидном нефрозе. Обнаружено увеличение содержания ЦИК в крови, однако патогенетическая роль их не доказана. Имеется много работ, в которых анализируются бесспорно имеющиеся нарушения Т-клеточного иммунитета.

Обнаружено уменьшение продукции интерлейкина, что вызывает гиперпродукцию ПГ с последующим влиянием их на иммунный статус у больных липоидным нефрозом. Современные подходы к объяснению липоидного нефроза связывают с наличием селективного дефекта капиллярной проницаемости. Отмечается дефект электростатического функционального барьера стенки капилляра. Очевидно, что прорыв барьера может быть спровоцирован любыми неспецифическими причинами.

Существует точка зрения, высказанная в 1974 г. Р.Шелхубом, согласно которой функциональный дисбаланс Т-клеток, выявляемый при липоидном нефрозе, приводит к продукции лимфокинов и других факторов, способных обратимо повреждать гломерулярный полианион, вследствие чего повышается проницаемость капилляров клубочков для белка. Следует сказать, что описанные иммунологические расстройства не убедительны как патогенетические механизмы.

Создается впечатление об их вторичности, в лучшем случае — неспецифичности их возможного влияния на развитие липоидного нефроза. Поводом для размышления может быть описание возникновения липоидного нефроза в связи с болезнью Ходжкина.

Морфологические изменения.

Одно из названий липоидного нефроза — «Nil disease». Оно полнее всех описаний характеризует гистологическую картину. Нет видимых изменений клубочковых структур. Это правило. Как исключение описывают незначительные мезангиальные изменения: увеличение объема мезангия, умеренная пролиферация клеток. Имеются и другие данные, но о них ниже.

При иммунофлюорссцентном анализе также не выявляются закономерные находки. При описаниях липоидного нефроза всегда подчеркивается отсутствие иммуноглобулинов и комплемента в зоне клубочков. Поражения клубочков сводятся к диффузным глобальным изменениям подоцитов, видимым лишь при электронной микроскопии. Эти изменения описываются как деструкция, набухание, распластывание малых отростков подоцитов на наружной стороне ГБМ. Указанные изменения настолько известны, что не требуется ссылок на источники. Изменения тубуло-интерстициалыгого комплекса, в отличие от клубочкового, заметны хорошо.

Выражена вакуолизация эпителия проксимальных канальцев как проявление значительной перегрузки белком. Просвет канальцев расширен и может быть заполнен гиалиновыми слепками. Эпителий канальцев может быть уплощен. Изредка в нем обнаруживается жировая дистрофия. Заметен отек межуточной ткани. У взрослых рано.обнаруживаются рубцы. В целом патологический процесс характеризуется прекрасной обратимостью. Возможно восстановление нормальной структуры почек, чего не бывает даже при умеренно выраженном ГН.

Клинические проявления.

Клинические проявления. Липоидный нефроз — заболевание преимущественно детей. Пик частоты липоидного нефроза падает на 3-летний возраст. Клиническая картина — типичный классический развернутый, как правило, стероидочувствительный НС. Суточная потеря белка может достигать значительных величин — 20—25 г и более. Протсинурия обычно селективная.

В случаях тяжелой гапопротеинсмии возможны полостные отеки. Потеря в связи с протеинурией сидсрофиллина может привести к анемии с микроцитозом. Тромбоцитоз редок, однако нарушения коагуляции закономерны. Уменыпается концентрация IX и XII факторов, растет содержание V и VIII. Содержание протромбина увеличивается, снижается фибринолитическая активность плазмы. Гематурия нетипична, она может наблюдаться у 17—35% больных, обычно транзиторная. АГ —у 5—10%.

Примерно 2/з больных с липоидным нефрозом имеют ремиссию в течение 2 лет без лечения. Липоидный нефроз у взрослых связан с рядом проблем. Первая—относительная недоброкачественность течения. Вторая — возможность его развития на фоне существующего поражения почек. Мы наблюдали больную 46 лет, в течение многих лет страдающую хроническим пиелонефритом с редкими обострениями. Внезапно развился острый НС, больная связала это с перенесенным простудным заболеванием. Обследование подтвердило сочетание пиелонефрита и липоидного нефроза.

У немолодых больных даже при отсутствии очевидно прогрессирующего течения при морфологическом исследовании обнаруживались различной выраженности изменения в клубочках типа фокального гломерулярного склероза, при электронной микроскопии — истончение ГБМ, местами ее утолщение, сморщивание, складчатость.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /