Лечение желчнокаменной болезни

Лечение желчнокаменной болезни

Мы сразу же оговариваем себе привилегию: ни слова об оперативном лечении, об этом расскажут хирурги. Во всех случаях подозрения на обтурацию, остроты воспаления — советуйтесь с хирургами. Мы поговорим о консервативной терапии.

История этого вопроса достаточно занимательна, но лишь через 100 лет, минувших после первой операции по поводу холелитиаза, наступила новая эра в лечении желчнокаменной болезни, к сожалению, преимущественно при холестериновых камнях. Речь идет о лечении препаратами, содержащими хено- или урзодеоксихолевую кислоту (ХДХК и УДХК),— хенотерапии.

Как отмечалось, литогенность желчи определяется преимущественно снижением холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания в ней желчных кислот, главным образом ХДХК, ведет к повышению растворимости ХС и уменьшению литогенности желчи. Показано, что в механизме лечебного действия препаратов, содержащих ХДХК, важное значение имеет торможение активности фермента, определяющего интенсивность синтеза ХС.

Под влиянием приема ХДХК тормозятся образование ХС в печени и его поступление в желчь. Длительное пребывание ХДХК в желчном пузыре уменьшает ее литогенность и способствует растворению уже имеющихся холестериновых камней. Показаниями для проведения хенотерапии являются:

— наличие чисто холестериновых камней, т.е. рентгенонегативных, не содержащих кальция;

— функционирующий желчный пузырь, т.е. заполняющийся контрастирующим препаратом при холецистографии, объем желчных камней не должен превышать 30% от объема пузыря для более полного контакта ХДХК с холестериновым камнем; особенно показано такое лечение при плавающих камнях;

— наличие камней диаметром не более 1—2 см, так как для крупных камней требуется слишком длительное лечение; они нередко содержат значительное количество кальция и белка, препятствующих растворению ХС;

— недлительное существование холестериновых камней, так как в противном случае в их составе обнаруживается значительное количество минеральных солей, что также затрудняет растворение ХС (срок обнаружения желчных камней не должен превышать 2—3 года). Противопоказания для назначения хенотерапии:

— отключенный, нефункционирующий желчный пузырь, когда вследствие закупорки пузырного протока препарат не попадает в него;

— наличие крупных камней (диаметром более 1—2 см), пигментных и известковых камней, так как они практически не растворяются;

— желтуха (механическая, паренхиматозная, гемолитическая), так как она препятствует лечебному действию ХДХК; — функциональная недостаточность печени и повышение концентрации аминотрансфераз в крови;

— поражение почек (препараты ХДХК выводятся из организма с мочой);

— наличие признаков гастрита, энтерита, колита, особенно сопровождающихся поносом, так как препараты ХДХК могут вызвать или усиливать последний; при наличии энтероколита, кроме того, нарушается всасывание и поступление препарата в желчь;

— беременность, так как возможно неблагоприятное влияние препарата на плод. Препараты ХДХК выпускают различные фирмы под разными названиями: хенофалк, хенодиол, хенохол, урзофал и литофалк (комбинация ХДХК и УДХК). Начальная доза хенофалка составляет 750 мг/сут (1 капсулу утром и 2 — вечером), при массе тела более 70 кг — 4 капсулы (1000 мг), при массе более 90 кг — 6 капсул (2 утром и 4 вечером).

Препарат рекомендуется назначать преимущественно в вечернее время, после еды. Побочные действия препарата: тошнота, другие диспепсические симптомы, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови и ухудшение других функций печени.

Эти побочные явления обычно быстро прекращаются при уменьшении дозы препарата или кратковременной его отмене. Курс лечения колеблется от 4—6 мес до 2 лег. При отсутствии уменьшения или растворения камней в течение 1—2 лег дальнейший прием препарата бесполезен.

При растворении камней показана поддерживающая терапия в дозе 250—500 мг ХДХК (1—2 капсулы хенофалка или аналогичного препарата) еще в течение 3 мес. Для профилактики образования новых камней рекомендуется в дальнейшем ограничить энергетическую ценность пищевого рациона у тучных больных, ибо похудание уменьшает литогенность желчи.

Следует также ограничить потребление ХС-содержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие холекинез и экскрецию ХС с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные отруби, овощи). При необходимости курс хенотерапии повторяют несколько раз. Хотя холестериновые камни встречаются в среднем у 70—80% больных с желчнокаменной болезни, хенотерапия показана только примерно 10—20% всех больных. ( уществует комбинированный препарат — литофальк, 1 таблетка которого содержит по 250 мг УДХК и ХДХК.

Литофальк назначают по 2—3 таблетки в сутки. Другие методы растворения желчных камней. Ровахол — препарат, состоящий из 6 цикличных монотерпенов (метол, ментол, пинен, бонеол, камфен и цинеол), содержащихся в оливковом масле, обладающих желчегонным и спазмолитическим свойством.

Этот препарат может применяться для растворения холестериновых камней желчного пузыря и желчных протоков в дозе 1 капсула на 10 кг массы тела в день. Длительность лечения такая же, как и желчными кислотами. Ровахол (1 капсула 2 раза в день) можно комбинировать с ХДХК (7—10 мг/кг в день).

Возможно сочетание 4,8 мг/кг в день УДХК и 4,8 мг/кг в день ментола — одного из компонентов ровахола. Медикаментозная коррекция высокой литогенности желчи включает желчегонные средства, в первую очередь лекарственные средства растительного происхождения: препараты бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, мяты перечной, кукурузные рыльца и др.

Литогенность желчи уменьшается при приеме фенобарбитала или зиксорина. Зиксорин в суточной дозе 300—400 мг, назначаемый в течение 3—7 нед, снижает содержание в желчи билирубина, ХС, увеличивает содержание желчных кислот и повышает холатохолестериновый коэффициент.

Снижается литогенность желчи и при приеме препарата лиобил в дозе 0,4—0,6 г 3 раза в день после еды при курсе лечения от 3—4 нед до 2 мес. Эффективных методов растворения кальциевых желчных камней и камней, состоящих преимущественно из коричневых и черных желчных пигментов, к сожалению не существует.

С небольшим успехом применяется вливание через катетер, помещенный в желчные пути, глицерил монооктаноата, палмидрола, флуроника Ф-68, желчных солей, которые могут разрушать органическую матрицу камней. Побочные явления возникают в 40% случаев. Возможно еще применение растворов метилгексилового эфира и этилендиаминтетрауксусной кислоты. Тем не менее сегодня в распоряжении врача есть и другие методы лечения ЖКБ.

Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной получила распространение с 1986 г. Критерии отбора больных для этой процедуры следующие: приступы печеночной колики в анамнезе, рентгенопрозрачный одиночный камень диаметром до 30 мм или до 3 рентгенопрозрачных камней с такой же суммарной массой, визуализация желчного пузыря при пероральной холецистографии, идентификация желчных камней при УЗИ.

Возможна литотрипсия лазером. Местное локальное растворение камней метилтетрабутиловым эфиром, Этот эфир имеет точку кипения 52,2 °С, он остается жидким при температуре тела человека. Он высокоэффективен для растворения холестериновых камней.

Препарат вводят в желчный пузырь с помощью чрескожного чреспеченочного специального катетера под ультразвуковым контролем без анестезии. Растворяются только холестериновые камни, нередко не полностью.

Осложнения: тошнота, рвота, эрозирование двенадцатиперстной кишки, боли, гемолиз.

С 1988 г. при лечении желчнокаменной болезни в развитых странах стала преобладать эндоскопическая хирургия. Впервые холецистэктомия под контролем лапароскопа была выполнена во Франции в конце 1987 г. В Америке эта операция впервые была произведена в сентябре 1988 г., и в настоящее время она является операцией выбора при лечении ЖКБ.

Там таким способом выполняют приблизительно 75—80% всех холицистэктомий. Эндоскопическая сфинктеротомия оказывается успешной в 95% случаев. Осложнения редки и включают кровотечение, панкреатит, холангит, ретроперитонеальную перфорацию. Однако фанфары хирургических достижений не должны заглушить важности профилактики образования камней, чтобы хирурги имели возможность заняться другими операциями.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /