Лечение хронической коронарной недостаточности

Лечение хронической коронарной недостаточности

Лечение хронической коронарной недостаточности является одной из сложных задач. По своему характеру оно должно быть комплексным и направлено на восстановление или улучшение коронарного кровообращения, сдерживание прогрессирования атеросклероза, устранения аритмии и СН.

Питание таких больных должно быть изоэнергетическим, т.е. обеспечивать основные энергетические потребности организма. Лицам, занятым умственным трудом, энергетическая ценность суточного рациона должна составлять примерно 10,5 МДж, а при физической работе — до 14,7 МДж.

Пища должна содержать достаточное количество (100 г) полноценных белков, количество жиров ограничивается до 60—75 г причем /з из них — растительного происхождения, углеводов 300—400 г, из них легкоусвояемых не более 50 г. Для обеспечения организма необходимыми микроэлементами (марганец, цинк и др.) в пищевой рацион должны быть включены пшеничные отруби, томаты, ягоды, дыни, арбузы.

Из крупяных продуктов рекомендуется пшено, гречиха, чечевица, кукуруза. Ограничивают продукты, богатые холестерином, насыщенные жирными кислотами (жирные сорта мяса, рыб, туг оплавкие жиры, сало, шпиг, комбинированные жиры).

Применение лекарственных препаратов преследует цель купирование или предупреждение приступа стенокардии, поддержание адекватного кровообращения, воздействие на метаболизм в миокарде для повышения его сократительной способности. Используют нитросоединения, блокаторы β-адренергических рецепторов, антагонисты кальция, антиадренергические препараты смешанного действия.

Для оптимального эффекта применяемого лечения и адекватного выбора лекарственного препарата врачу необходимо знать характер болевого приступа при стенокардии, а при повторном приступе— эффективность применявшихся ранее препаратов, частоту пульса, уровень артериального давления, наличие сопутствующих заболеваний, а также коагулирующие свойства крови.

Нитраты. Нитраты оказывают выраженное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, преимущественно вен. Периферическая вазодилатация приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, что вызывает снижение конечного диастолического давления в левом желудочке. Этим самым уменьшается потребность миокарда в кислороде.

В терапевтических концепциях нитраты вызывают дилатацию крупных коронарных артерий. Во время ишемии миокарда нитроглицерин усиливает кровоток в ишемизированном его участке.

Нитраты предотвращают и снимают спазм как в нормальных, так и в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях. Они способствуют снижению артериального давления, уменьшают сердечный выброс, что сопровождается рефлекторной тахикардией.

По продолжительности действия нитраты можно разделить на 3 группы.

I. Нитраты короткого действия:
     
	 1) нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения по 0,3—0,5 мг;
     2) желатиновые капсулы, содержащие 0,5—1 мг нитроглицерина в 1% масляном растворе;
     3) баллончики с аэрозолем нитроглицерина.
     Продолжительность действия этих препаратов — 25 мин.

II. Нитраты средней продолжительности действия:
     
	 1) таблетки сустака (сустак-мите — 2,6 мг, сустак-форте — 6,4 мг);
     2) таблетки или капсулы нитронг-мите и нитронг-форте;
     3) мазь с 2% масляным раствором нитроглицерина для аппликации на кожу.

Действие этих препаратов продолжается от 1 до 6 ч. Препараты в виде сустака или нитронг-мите не могут обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в крови. Мази не нашли широкого применения из-за неудобства их применения.

     4) отечественный препарат нитроглицерина — тринитролонг в полимерных пластинках содержит 1—2 мг препарата, применяется для аппликации на слизистую оболочку верхней десны. Продолжительность действия 3—5 ч. Препарат назначается только тем больным, которые хорошо переносят нитроглицерин в таблетках.

III. Нитраты большой продолжительности действия:
     
	 1) пластыри, содержащие нитроглицерин, для наклеивания на кожу; продолжительность действия до 9 ч [Метелица В.И.,1986], однако по антиишемическому действию они уступают сублингвальным таблеткам нитроглицерина;
     2) изосорбида динитрат по 10—20 мг применяется только для профилактики стенокардии; действие препарата продолжается до 4 ч;
     3) таблетки изосорбида динитратом и динитросорбилонг в виде пластинок; продолжительность действия 8—10 ч;
     4) эринит, продолжительность действия несколько часов; по эффективности значительно уступает нитросорбиду.

Побочные действия нитропрепаратов: головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, гипотензия, обострение глаукомы. При уменьшении дозы побочные явления исчезают.

Противопоказания к применению нитратов: глаукома, гипотензия.

Блокаторы β-адренорецепторов. Блокаторы β-адренореценторов имеют сродство с адренорецепторами. В результате их взаимодействия они становятся невосприимчивыми как к эндогенным, так и синтетическим симпатомиметическим аминам.

Некоторые адреноблокаторы обладают частичной симпатоми-метической активностью. При их применении не развивается брадикардия.

Блокаторы β-адренорецепторов устраняют влияние катехоламинов на мембранную аденилатциклазу, что приводит к блокаде транспорта ионов кальция и снижению сократительной функции миокарда. Отрицательный ино- и хронотропный эффект обуславливает уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Адренорецепторы сердца и кишечника именуются как β1-, а рецепторы гладкой мускулатуры, трахеи, бронхов и кровеносных сосудов, как β2 - рецепторы. Блокаторы β1 - рецепторов получили название селективных. Вначале считалось, что селективные β-блокаторы не влияют на слизистую оболочку бронхов и не вызывают бронхоспазма. Однако клинические наблюдения не подтвердили этого их свойства.

I. Неселективные β-адреноблокаторы:
      1) без внутренней симпатомиметической активности —
         — пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), разовая доза 40—80 мг, суточная — до 260 мг;
         — тимолол (блокардин, разовая доза 5—15 мг, суточная — 15—45 мг;
         — соталол (бетакардон), разовая доза 120—240 мг, суточная — 240—480 мг,
      2) с внутренней симпатомиметической активностью —
         — оксопренолол (тразикор), разовая доза 30 мг, суточная — от 60 до 240 мг;>
         — алпренолол (аптин), разовая доза 50—100 мг, суточная — до 400 мг,
         — пиндолол (вискен), разовая доза 2,5—10 мг, суточная — 10—30 мг;
II. Селективные β-адреноблокаторы:
      1) без внутренней симпатомиметической активности —
         — атенолол (тенормин) по 80 мг, за сутки до 200 мг;
         — талинолол (корданум) по 50 мг, за сутки — 150 мг;
      2) с внутренней симпатомиметической активностью —
         — ацебуталол (сектраль) по 200 мг, за сутки — от 600 до 1000 мг

Побочные действия β-адреноблокаторов: похолодание конечностей, резкая брадикардия, обострение бронхиальной астмы и язвенной болезни, снижение либидо, повышение содержания триглицеридов и усиление атерогенеза. Противопоказания к применению β-блокаторов: СН, синусовая брадикардия, нарушение проводимости, стенокардия Принцметала, бронхиальная астма, гастродуоденальная язва, респираторные заболевания.

Антагонисты кальция. К антагонистам кальция относится большое количество лекарственных препаратов, различающихся по биохимическим механизмам действия. Различают препараты прямого, непрямого и смешанного действия. К прямым антагонистам относятся препараты, связывающие кальций на мембранах (верапа-мил, финоптин, дилтиазем, диазоксид, пергексилин).

Непрямые антагонисты оказывают внутриклеточное действие на метаболизм кальция (папаверин, циннаризин). Препараты смешанного действия обладают способностью мембранного и внутриклеточного воздействия на ток кальция (нифедипин, коринфар, никардипин, фе-лодипин и нитрендипин). Для верапамила характерно отрицательное ино- и дромотропное действие, чем снижают потребность миокарда в кислороде. В 6—8% случаев вызывают замедление атриовентрикулярной проводимости [Ольбинская JI. И., 1990].

Группа дигидропиридина (нифедипин, коринфар, байпресс) оказывает выраженное действие на мускулатуру сосудов, вызывает ди-латацию периферических артерий, чем снижают постнагрузку и нивелируют отрицательное их инотропное действие на миокард.

Антагонисты кальция, в отличие от /3-адреноблокаторов и диуретиков, не оказывают отрицательного действия на углеводный и липидный обмен, но повышают уровень альдостерона.

Антиангинальный эффект антагонистов кальция осуществляется через коронарную сосудистую мускулатуру, замедление агрегации тромбоцитов и снижают постнагрузки на миокард. При стенокардии I ФК верапамил оказывает положительное действие у всех больных, при стенокардии II ФК — в 70% и III ФК — в 40% случаев [Ольбинская Л.И., 1990]. Верапамил можно сочетать с диуретиками и нитратами, а препараты дигидропиридина (коринфар и др.) еще и с β-адреноблокаторами. Верапамил нельзя сочетать с β-адреноб-локаторами при гипотензии, синусовой брадикардии, СН и нарушении атриовентрикулярной проводимости.

Верапамил, изоптин, финоптин выпускается в таблетках по 40 мг, суточная доза 120—480 мг; нифедипин, коринфар, фениги-дин — по 10 мг, суточная доза 30—80 мг; байпресс по 10—20 мг, суточная доза 10—40 мг; дилтиазем (кардил) по 60—120 мг, суточная доза 120—480 мг.

Фаридон является эффективным блокатором медленных кальциевых каналов, который как и нифедипин из группы дигидропиридиновых производных. Выпускается в таблетках по 20 мг. Действие его, в основном, подобно коринфару, однако он обладает меньшей гипотензивной активностью.

Амлодипин (норвакс) — антагонист кальция третьего поколения, по эффективности не уступает нифедипину. Применяется один раз в сутки по 5 мг. Максимальная доза за сутки 10 мг.

Побочное действие: головная боль, головокружение, усталость, тошнота.

Препарат используется для лечения стенокардии напряжения и ГБ.

Антиадренергические препараты смешанного типа — амиодарон (кордарон) обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. Уменьшает тонус гладкой мускулатуры и вызывает расширение артерий, в частности, коронарных. Действие обусловлено блокадой α и β-рецепторов [Мазур НА., 1988]. Назначается обычно по 0,2 г 3 раза в день. Предпочтительно использовать препарат при недостаточной эффективности нитратов и антагонистов кальция, особенно при стенокардии в сочетании с аритмией. Его применение можно сочетать с нитратами и коринфаром. Противопоказан при брадикардии, нарушении функции синусового узла, нарушении проводимости, беременности, нарушении функции щитовидной железы.

Возможно сочетание нитратов и β-блокаторов, антагонистов кальция и Д-блокаторов. Следует помнить о том, что β-блокаторы и антагонисты кальция, кроме антиангиального действия, дают также и гипотензивный эффект.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /