Лечение хронических гепатитов и циррозов

Лечение хронических гепатитов и циррозов

Когда речь шла о конкретных формах заболеваний, мы невольно останавливались и на вопросах терапии, скажем, лечении холестаза, гемохроматоза, билиарной болезни печени, проблеме лечения печеночной недостаточности.

В этом разделе мы прежде всего рассмотрим лечение наиболее часто встречающихся заболеваний печени, т.е. хронических гепатитов и циррозов.

При построении стратегии терапии необходимо исходить из целого ряда особых условий специфики патологического процесса в печени.

Учитывается универсальная роль печени в общем метаболизме, участие в пищеварении, метаболизме лекарств. Не удивительно, что больная печень становится мишенью всех расстройств общего метаболизма.

Все это диктует особую такгику ведения подобных больных. Не менее важна большая чувствительность печени к лекарственным препаратам.

Если в здоровом организме печень для лекарств является своеобразной мишенью, то больная печень становится мишенью любого лекарства вдвойне, столь крупной, что промахнуться очень трудно.

И еще, печень является центром синтеза ферментов, и поэтому каждое ее заболевание — ферментопатия. Надо всегда помнить о своеобразии реакции больной печени.

Хорошо известно развитие так называемой холиновой печеночной недостаточности, при которой гепатотропные вещества, необходимые печени для ее нормального функционирования, в патологических условиях совершенно непредсказуемо могут оказывать пагубное действие.

При рассмотрении обширной литературы не удается найти признаков, которые позволили бы врачу предугадать возможность этого нежелательного исхода при использовании липотропного вещества.

Надо помнить об исключительных регенераторных и компенсаторных возможностях печени. И последнее — проблема печени и алкоголя. В настоящее время расширяется новое направление в лечении заболеваний печени.

Работы последних лет показывают, что даже в условиях тяжело пораженной печени при регенерации возможно восстановление ее нормальной структуры, что способствует выздоровлению без активного назначения различных лекарственных препаратов, поэтому привлечено внимание к максимальной стимуляции регенерации, это положение наложило отпечаток на тактику ведения больных с заболеваниями печени.

Просматривается определенная тенденция щадящей терапии, нет того максимализма, который существует в отношении целого ряда заболеваний сердца, легких или почек Прослеживается явно сдерживающая тактика

Теперь перейдем к частным вопросам терапии.

Итак, первое — это режим. Больным хроническим гепатитом и даже циррозом печени не требуется строгий постельный режим, но исключается всякая чрезмерная физическая нагрузка.

Известно, что последняя резко повышает метаболизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагоприятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выраженный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий, которые могут оказаться роковыми.

Диета. Принцип умеренности при поражении печени сохраняет важную роль. Характер питания больного довольно точно регламентируется.

Известно, что улучшению регенерации способствует достаточное количество белка. Это правило достаточного белкового питания. 2 г белка на 1 кг массы тела больного можно сохранять вплоть до развития начальных признаков печеночной недостаточности, когда необходимо прогрессивно сокращать количество вводимого белка.

При портосистемной энцефалопатии, об этом уже говорилось, количество вводимого белка снижается до крайнего минимума. Рациональным считается введение 50% животных и 50% растительных белков.

При таком соотношении создаются оптимальные условия для синтеза необходимых аминокислот, и этого правила следует придерживаться. Несколько ограничивается введение углеводов, до 4—6 г/кг массы тела.

Ограничением для введения углеводов является развитие стеатоза. Напомним, что основную роль в его развитии играет алкоголизм, сахарный диабет и, в меньшей степени, ожирение.

Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку. Жиры вводятся в количестве до 1,5 г/кг массы тела.

Желательны молочные, растительные, ненасыщенные жиры, так как они обладают липотропным действием. Лимитируется введение жира при стеатозе, при билиарном циррозе и при прекоматозных состояниях, тем более при коме.

Ограничение водных и солевых нагрузок становится актуальным при портальной гипертензии, при наличии асцита. До тех пор, пока никаких нарушений диуреза нет, больному можно довольно широко употреблять поваренную соль и жидкость.

Надо помнить, что оптимальное количество поваренной соли, необходимое для взрослого здорового человека, составляет всего 3 г/сут, мы же все приучены к явному перееданию соли и потребляем от 12 до 20 г/сут, 15 г/сут считается обычной нормой цивилизованного человека.

Однако надо всегда помнить, что эта норма очень высока, мы просто адаптированы к ней. В тех случаях, когда чувствительность к поваренной соли повышена, эта адаптация стоит немногого, и такое количество потребляемой соли становится одним из факторов риска АГ, ряда сосудистых заболеваний и т.д.

При накоплении асцита можно воспользоваться правилом водной нагрузки, предусматривающей введение жидкости в количестве, равном диурезу за предыдущий день плюс 500 мл. Необходимо насытить организм витаминами.

Отсюда — полноценное витаминное питание с достаточным, может быть несколько повышенным, по сравнению с нормой, парентеральным введением витаминов.

Лекарственная терапия. В целом впечатление от наблюдения за больными с заболеваниями печени таково, что только перманентная, постоянная терапия дает надежды на благополучное течение заболевания.

Кратковременный курс лечения или лечение только в период обострения, по нашему мнению, не помогают больному. Это справедливо не только в отношении гормональной терапии, Ш. Шерлокк в ответе на вопрос, дольше ли живут больные с заболеваниями печени, получающие гормональную терапию, ответила, что уверенности в увеличении продолжительности жизни нет, но они, определенно, живут лучше.

Нам кажется, что эту фразу надо распространить на всякую ургентную терапию заболеваний печени. Если мы лечим только обострение процесса, то мы, безусловно, улучшаем жизнь больного, если мы контролируем состояние больного, постоянно проводим профилактические курсы лечения и все время держим больного под наблюдением, то мы не только улучшаем, но и действительно продлеваем ему жизнь.

Персиситирующий гепатит. Если коротко, то это та ситуация, когда больного надо оставить в покое и в решении проблемы: «будем лечить или пусть поживет», выбрать последнее.

Но даже персистирующий гепатит, каким бы доброкачественным он ни числился, остается пороховой бочкой, поэтому важно убрать все возможные источника огня, прежде всего в самой бочке.

Надо исходить из положения, что так хвалимая нами за стойкость на протяжении всех предыдущих глав печень уже поражена и требует поддержки.

Сказанное диктует целесообразность приведения информации о большой группе препаратов — гепатопротекторов. Их много, они разные, их не обязательно применять в каждом случае персистирующего гепатита, но знать о их существовании нужно, а назначать их или не назначать — решать в каждом случае индивидуально.

Первое — витамины. С этого можно начинать. Витамины лучше давать энтерально, но возможно и проведение курсов парентерального введения.

Суточные дозы: витамин В2 — 5—15 мг, витамин В6 —50—120 мг, фолиевая кислота — 15—20 мг, витамин В12 — 200 мкг. Эту смесь, естественно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день.

Гепатопротекторы. Популярен препарат эссенциале, который вводят парентерально или принимают per os. Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные фосфолипиды, представленные холино-фосфатидами, ненасыщенными жирными кислотами.

Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, уплотняет патологически порозные мембраны клеток и их органеллы.

Выпускается в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг), в капсулах для внутреннего употребления по 175 и 300 мг.

Эссенциале можно назначать и при персистирующем гепатите и даже при печеночной недостаточности. Продолжительность приема — не менее 2 мес.

Силимарин (легалон, карсил), гепатопротектор, улучшает обменные процессы, также показан на всех (многих) этапах развития патологического процесса в печени. Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг.

Можно принимать и в растворе по 1/2 чайной ложке 3 раза в день. Очень близок к ним по механизму действия отечественный препарат силибор, растительного происхождения. Таблетки по 40 мг, принимают трижды в день в течение 3—6 мес.

К гепатопрогекторам принадлежит также катерген (цианиданол3), относящийся к антиоксидантам. Он ингибирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явления кишечной интоксикации.

Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон). Препараты вводят внутримышечно.

Они способствуют регенерации паренхимы печени, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуют применять при активном процессе.

После проверки чувствительности больного к препарату его вводят внутримышечно по 5 мл/сут (постепенно повышая дозу от 2 до 5 мл) в течение 3 нед. О препаратах, применяемых при холестазе, говорилось выше (липоевая кислота, амид липоевой кислоты, холестирамин и пр.).

Создано /АОФ /