Лечение системной склеродермии

Лечение системной склеродермии

Патогенез заболевания очень сложен, в нем участвуют два существенных фактора — развитие в конечном счете соединительной ткани и развитие сосудистых нарушений, которые в большой степени определяют поражение внутренних органов.

Отсюда и лечение должно быть комплексным, направленным на основные механизмы патогенеза. Существует 3 группы препаратов, которые направлены на основные патогенетические механизмы развития ССД:

1) антифиброзные;
2) сосудистые и
3) противовоспалительные.

Антифиброзные препараты. Наилучшим препаратом из этой группы сейчас считается Д-пеницилламин (кунренил, металкаптаза). Основной механизм действия Д-пеницилламина — торможение синтеза и созревания коллагена, кроме того, он способствует повышению диссоциации крупномолекулярных белковых комплексов, т.е. препятствует образованию крупных комплексов коллагенового типа и, по-видимому, обладает иммуноденрессивным и противовоспалительным действием.

Особенно показан Д-пеницилламин при изменениях кожи, где он дает наиболее выраженйый эффект, при поражении внутренних органов он менее эффективен. Используется этот препарат перорально, в капсулах, в дозе 150—300 мг/сут в течение 2 нед, если больной хорошо переносит, дозу увеличивают каждые 2 нед на 300 мг; считается, что надо доводить ее до 900 или 1800 мг/суг.

Эта максимальная доза дается в течение 2 мес, а потом уменьшается до поддерживающей, около 300 мг. При хорошей переносимости этот препарат дается годами, имеется опыт применения уже до 8 лет.

Надо помнить, что эффект от применения Д-пеницилламина или кунренила, начинается не сразу, а примерно через 2 мес, однако препарат далеко не безразличный, у него имеется целый ряд противопоказаний.

Противопоказаниями к его применению являются, прежде всего, поражения почек и печени с нарушением функции зтих органов; наличие лейкопении и тромбоцитопении, а также большая наклонность к аллергическим реакциям. Нередко бывают побочные аффекты.

Наиболее простое, неприятное побочное явление — это различные аллергические высыпания на коже. Они появляются на 23-й неделе и поэтому предлагают Д-пеницилламин сочетать с преднизолоном, чтобы уменьшить возможность этих проявлений.

Могут быть диспепсические расстройства, тем более, что у больных ССД имеется поражение пищеварительного аппарата. Наиболее серьезное осложнение, которое может дать Д-пеницилламин,— это нефропатия, которая развивается примерно через полгода после начала дачи препарата, поэтому необходим тщательный контроль за анализами мочи (при протеинурии более 1—2 г/сут лекарство отменяется).

Применение этого препарата может давать и другие неприятные осложнения. Описан, например, волчаночноподобный синдром т.е. картина лекарственной СКВ, развитие анемии, лейкопении и тромбоцитопении, так что назначать этот препарат нужно очень осторожно, тем не менее он считается наилучшим.

Другим препаратом, который уменьшает коллагенообразование, является колхицин. Это лекарственное средство растительного происхождения, относится к группе противоопухолевых препаратов, дается по 0,5 мг/сут тоже месяцами. Препарат весьма активный и, как и все препараты этого типа, имеет определенные побочные эффекты: угнетающее действие на кровь, диспепсические явления.

За рубежом он используется достаточно широко, у нас мы его практически не видим, он используется только в отдельных учреждениях. Весьма,интересным препаратом, используемым влечении ССД, как и других системных заболеваний соединительной ткани, является диметилсульфоксид (ДМСО).

В условиях эксперимента показано, что ДМСО влияет на проницаемость мембран, деградацию коллагена, тормозит пролиферацию фибробластов и т.п. Его используют местно в виде аппликаций 50% раствора на кожу.

Препарат не только сам обладает свойством угнетать процессы развития соединительной ткани, но и служит проводником через кожу многих других сосудорасширяющих средств. Часто сочетают аппликации ДМСО с никотиновой кислотой, продектином. Очень важным является воздействие на систему микроциркуляции. Имеется много средств, которые проявили себя достаточно хорошо. На первое место надо поставить вазодилататоры, антагонисты кальция, из них наилучший — нифедипин (коринфар, корсфен).

Другим способом воздействия на микроциркуляцию являются дезагреганты, к которым относится курантил, ликвидирующий агрегацию форменных элементов крови, т.е. сладж-синдром. Используются и антикоагулянты прямого действия (гепарин). При наличии ЗАГ у больных ССД на первое место по эффективности из антигипертензивных средств выходит каптоприл.

Это объясняется тем, что эта гипертония протекает с высоким содержанием ренина, а каптоприл блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, прерывая образование прессорных веществ.

Противовоспалительные иммунодепрессивные средства. Здесь, конечно, не обойтись без ГК. Они используются при высокой и умеренной активности, когда имеется поражение суставов, высокая лихорадка, явления миозита, фиброза легких, ГН, выявляются признаки активного воспаления по лабораторным тестам. Наилучший из них и доступный — преднизолон.

Он используется, когда у больного определяются отчетливые нарушения иммунокомплексного порядка, такие как обнаружение РФ, антинуклеарного фактора, ЦИК и т.д., в тех случаях, когда имеются дерматиты, непереносимость лекарств. В комплекс лечения входит и аминохинолиновые производные, так же, как и при СКВ.

В частности, речь идет о делагиле, применяемом также длительно. При высокой степени активности могут использоваться и НПВП — вольтарен, индометацин, бруфен и др. В лечении ССД давно применяются и ферментные препараты, такие как лидаза и гиалуронидаза.

Их вводят обычно в дозе 64— 120 ЕД или подкожно в районе поражения или путем электрофореза. Очень важным является длительное, этапное лечение, чем раньше начато лечение, тем на больший эффект можно рассчитывать. Большое значение имеет и санаторно-курортное лечение, но, конечно, не в периоды обострения.

При поражении, в основном, опорно-двигательного аппарата рекомендуется Евпатория, в первую очередь грязелечение, а при наличии поражения сосудов или внутренних органов — Пятигорск с родоновыми, сероводородными, углекислыми ваннами, грязелечением.

Заболевание серьезное. Приведем последние данные института ревматологии РАМН о прогнозе ССД: общая выживаемость больных через 5 лет — 70%, через 10 лет — 60%, через 15—55%. Но если рассмотреть прогноз по вариантам течения, то он не будет таким жизнерадостным.

При остром быстропрогрессирующем течении ССД 80% больных погибли в первые 2 года, а через 5 лет выживаемость составила всего 4%. При подостром течении 5-летняя выживаемость достигла 73%, 15-летняя — 50%, а при хроническом течении относительно высокий уровень выживаемости через 10—15 лет наблюдения — до 88%. Следует учесть, что данные о выживаемости больных приведены на фоне соответствующего лечения.

См. по теме: Ревматические болезни

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /