Лечение системной красной волчанки

Лечение системной красной волчанки

Этиотропная терапия системной красной волчанки в настоящее время неизвестна. Основным является комплексная патогенетическая терапия, острие которой направлено на подавление иммунокомплексного процесса.

Следует подчеркнуть, что за последние годы в этом отношении имеются довольно значительные достижения, хотя вся проблема лечения СКВ еще требует своего решения. На пердом месте в терапии СКВ стоят ГК.

При определении дозы препарата, а наиболее удобным и обладающим сравнительно малым побочным эффектом является преднизолон, необходимо руководствоваться остротой течения, активностью процесса, преобладанием поражения внутренних органов и возрастной реактивностью, так как в подростковом возрасте и климактерическом периоде быстро возникает такие побочные эффекты, как повышенная возбудимость, бессонница и пр.

Наибольшие дозы используются при остром течении, обострении болезни и при высокой активности. Начальная доза должна быть подобрана так, чтобы подавить активность процесса, конечно, вопрос решается индивидуально, но тем не менее, при третьей степени активности доза преднизолона 60— 40 мг/сут, при второй степени — 30—40, при первой — 15—20.

Если в первые 2 дня нет отчетливого улучшения состояния больного, то первую дозу увеличивают на 20—30%. Лечение ГК в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, на это обычно уходит месяц-полтора (это очень индивидуально), после чего начинают постепенное уменьшение дозы, не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах (свыше 60 мг/сут) можно начинать снижение в большем размере — 5 мг/нед.

Важнейшим принципом лечения СКВ является длительное лечение, годами на поддерживающих дозах, т.е. на тех дозах, когда сохраняется клинико-лабораторная ремиссия, обычно это 5—10 мг/сут. Чем на меньшей дозе удается держать ремиссию, тем лучше прогноз, а если не удается достигнуть стойкой ремиссии, то необходимо думать о присоединении других средств для лечения этого заболевания.

Поскольку лечение ГК проводится длительно, надо помнить и о возможности осложнений этой терапии, о возникновении язв в желудочно-кишечном тракте, сахарном диабете, развитие синдрома Иценко — Кушинга, психических нарушений, нарушения электролитного обмена, в первую очередь гипокалиемии, остеопорозе, активизации хронической инфекции (особенно туберкулеза) и пр.

Эти побочные явления нуждаются в предупреждении и лечении. Необходимо назначение препаратов калия, анаболических стероидов гипотензивных и мочегонных средств. В случае инфекционных осложнений, естественно, применяются антибиотики, при хронической туберкулезной инфекции — противотуберкулезные средства.

При неэффективности ГК необходимо назначение других средств, в частности, показано назначение цитостатических иммунодепрессантов, которые используются в комбинации со средними дозами преднизолона.

Показания к назначению цитостатиков:

1) высокая активность и быстро прогрессирующее течение;
2) активные нефротические и нефритические синдромы;
3) недостаточная эффективность лечения ГК;
4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона;
5) необходимость уменьшить поддерживающие дозы преднизолона, если она превышает 15—20 мг;
6) кортикостероидная зависимость.

Наиболее часто из этих средств применяется азотиоприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 100—200 мг/сут (1—3 мг/кг массы тела) в сочетании с 30 мг преднизолона. Курс лечения 2—2 1/2 мес, затем поддерживающая доза 50—100 мг в течение многих месяцев.

В основном, они применяются при поражениях почек, на другие проявления СКВ цитостатики влияют мало. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает не сразу, а через 2—2 1/2 мес.

Некоторые рекомендуют проводить лечение циклофосфамидом в течение 4—5 нед, а затем переходить к приему имурана или хлорамбуцила. Таким образом, лечение этими средствами является достаточно серьезным, дающим иногда существенные осложнения, это в первую очередь лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические явления, инфекционные осложнения (пневмония!), наибольшие осложнения дает циклофосфамид (агранулоцитоз, геморрагический цистит).

В настоящее время в лечении СКВ используется более интенсивная терапия. В случае выраженных иммунокомплексных изменений, таких как НС, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит, используется пульстерапия метилпреднизолоном.

Эта пульстерапия представляет собой внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза подряд через день одномоментно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг в два приема. Обычно в капельницу добавляется гепарин — 5000 ЕД — и супрастин.

Пульстерапия дает быстрый эффект. Необходимо помнить, что при ее проведении сохраняется та минимальная дозировка преднизолона, которую больной до этого получал. Некоторые исследователи предлагают вводить в пульстерапию ударные дозы циклофосфамида, т.е. одновременно в первый день 1000 мг циклофосфамида и 100 мг преднизолона, а в последующие 3 дня только один преднизолон.

Надо сказать, что большого опыта с пульстерапией у нас пока нет. Тем не менее, метод этот перспективный и, несомненно, будет использоваться. Поскольку заболевание крайне сложное, тяжелое, пытаются применять и другие методы лечения, предложен, в частности, плазмаферез.

Это метод экстракорпоральной терапии, когда удаляется плазма, а обратно вводятся форменные элементы крови. Предложена гемосорбция, т.е. пропускание крови через активированный уголь для абсорбции там ИК, обычно гемосорбцию используют при подостром и хроническом течении.

Давно уже предложено и лечение аминохинолиновыми препаратами в сочетании с ГК—делагил, плаквенил (по 0,25 г 1—2 раза в день), как будто с хорошим эффектом, особенно при наличии поражений кожи, но и здесь нужно сохранять годами преднизолоновую терапию. Имеются попытки лечения левамизолом, но пока конкретно сказать что-либо по этому поводу трудно.

При наличии системного увеличения лимфоузлов предложено облучение этих узлов. Надо сказать, что введение основных методов лечения (ГК, цитостатики), о которых я сказал, дало весьма значительный эффект. Раньше течение СКВ в среднем не превышало 3 лет. Какие же имеются достижения в современных условиях? Приведем данные из последних обзоров о результатах длительного наблюдения лечения различными методами.

Преднизолон плюс делагил — 5-летняя выживаемость 79%, один преднизолон при люпус-нефрите с НС — 10-летняя выживаемость 55%, преднизолон плюс азатиаприн — 10-летняя выживаемость 80%, циклофосфамид—7 - летняя выживаемость 78%, циклофосфамид плюс азатиоприн — 7-летняя выживаемость 93%, комплексная терапия (циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, курантил, гепарин) — 3-летняя выживаемость 80%.

Пульстерапия метилпрсднизолоном — 5-летняя выживаемость 70%, пульс-терапия циклофосфаном и метипредом — резкое снижение активности СКВ, физическое улучшение, гемосорбция — улучшение в 86% случаев, длительных наблюдений пока нет. Плазмаферез — улучшение лабораторных показателей у 75% больных.

Таким образом, имеются определенные достижения в лечении СКВ, поиск новых лечебных средств, несомненно, будет продолжаться. Важным является профилактика обострений при СКВ.

На фоне длительного лечения, (еще раз подчеркиваем значение постепенного снижения кортикостероидной терапии для предупреждения синдрома отмены), необходимо свести к минимуму воздействия внешней среды, которые могут провоцировать рецидивы. К ним относятся такие влияния, как инсоляция, охлаждение, большая физическая нагрузка, острые заболевания и т.д. Использование всех этих средств позволяет продлить жизнь больного при тяжелом, в прошлом смертельном заболевании.

См. по теме: Ревматические болезни

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /