Лечение сердечной недостаточности диуретиками

Лечение сердечной недостаточности диуретиками

Каковы принципы лечения сердечной недостаточности диуретиками?

Применение диуретиков остается одним из основных методов лечения сердечной недостаточности. Они являются препаратами выбора при СН, связанной с перегрузкой объемом, задержкой жидкости в организме.

Кроме того, диуретики усиливают эффект ингибиторов АПФ даже в тех случаях, когда перегрузка объемом отсутствует. Как правило, при лечении СН диуретики должны назначаться в комбинации с другими препаратами — с ингибиторами АПФ, p-адреноблокаторами или сердечными гликозидами.

В начальных стадиях СН применяются тиазидовые диуретики — гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 25-50 мг/день и максимальной дозе 75—100 мг/день; нетиазидовые сульфонамидные диуретики — оксодолин (гигротон) в дозе от 50 до 200 мг/день, либо комбинация этих средств с калийсберегающими диуретиками — спиронолактоном или триамптереном, что поддерживает стабильный уровень калия в крови.

Поддерживающая доза тиазидовых диуретиков, которая может применяться 1-2 раза в неделю под контролем диуреза и массы тела больного, составляет 1/2 или 1/3 начальной эффективной дозы.

При тяжелых стадиях СН—ПБ — III стадии (III, IV ФК по NYHA) обычно назначают петлевые диуретики — фуросемид в начальной дозе 20—40 мг/день и максимальной дозе до 400 мг/день, этакриновую кислоту (урегит) в начальной дозе 25-50 мг/день и максимальной дозе до 250 мг/день, а также буметамид — начальная доза 0,5—1,0 мг/день и максимальная доза до 10 мг/день.

Поддерживающая доза фуросемида составляет 40—80 мг в неделю, зависит от тяжести клинических проявлений СН. В связи с отеком и гипоперфузией стенки кишечника при тяжелой СН нарушается всасывание диуретиков и их эффективность.

В этих случаях рекомендуется внутривенное введение петлевых диуретиков под контролем диуреза и массы тела — при достаточном эффекте диуретиков масса тела должна снижаться на 0,5-1 кг в день. При возникновении резистентности к применяемому диуретику целесообразно назначение комбинации двух и более препаратов (например, фуросемид + гипотиазид), а также применение средств, улучшающих почечный кровоток (например, средств с положительным инотропным действием — добутамин, эмоксимон).

Следует также учитывать, что нестероидные противовоспалительные средства подавляют натрийуретический эффект многих диуретиков (особенно петлевых) и способствуют развитию азотемии. Известно, что при прогрессировании СН возрастает уровень альдостерона в плазме.

Кроме того, установлено, что при длительном применении ингибиторов АПФ концентрация альдостерона в плазме также повышается, что, вероятно, связано с наличием АПФ-независимого пути синтеза ангиотензина II и возможностью независимой регуляции синтеза альдостерона предсердным натрийуретическим пептидом.

В настоящее время при лечении тяжелой стадии СН (III и IV ФК) рекомендуется длительное применение конкурентного антагониста альдостерона спиронолактона, начиная со 100 мг/день, с поддерживающей дозой 25 мг/день в сочетании с ингибиторами АПФ, р-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками.

При ежедневном назначении данной дозы спиронолактона эффективно подавляются неблагоприятные эффекты альдостерона и уменьшается вероятность развития ги- перкалиемии. Наряду с гиперкалиемией, к побочным действиям спиронолактона относятся увеличение уровня креатинина в плазме, гинекомастия. При возрастании калия до 5,4 ммоль/л дозу спиронолактона необходимо снизить.

Создано /АОФ /