Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета имеет целью поддерживать нормальное самочувствие больного и предотвращать развитие осложнений. Основным принципом лечения является достижение полной компенсации углеводного обмена, что, как правило, сопровождается нормализацией и других видов обмена — белкового, жирового, водно-солевого.

Тактика терапии зависит от вида диабета, особенностей клинического течения, сопутствующих заболеваний. В любом случае больного необходимо проинформировать о сути заболевания, необходимости выполнять рекомендации врача, обучить методике введения инсулина, самоконтролю за проводимым лечением.

При диабете I типа основным методом лечения является физиологическая диета и инсулинотерапия;

при диабете II типа необходима субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела, и использование пероральных сахаропонижающих препаратов по показаниям.

Таким образом, диета является основной частью лечения при любом типе сахарного диабета.

При инсулиннезависимом сахарном диабете она может быть использована как основной метод лечения при неосложненных формах — удовлетворительном состоянии больного, отсутствии кетоацидоза, гнойной инфекции. Задачей диетического лечения при этом является нормализация массы тела.

Поскольку у больных диабетом II типа как правило имеется ожирение, диета должна быть субкалорийной, но содержать достаточное количество белков, витаминов, микроэлементов, клетчатки.

Сахар и сахаристые вещества исключаются, могут назначаться заменители сахара — ксилит, сорбит. Но употреблять эти продукты можно лишь в состоянии компенсации болезни и не более 30 г/сут, их избыток вызывает побочный эффект — диарею. Лицам с выраженным ожирением и недостаточной потерей массы тела при систематическом соблюдении диеты допустимо назначение разгрузочных дней со снижением энергетической ценности до 2,1—3,4 МДж.

Пероральные сахаропонижающие препараты назначают при отсутствии достаточной компенсации на фоне диетического лечения. По химическому составу и механизму действия эти препараты делятся на две группы: производные сульфанилмочевины и бигуаниды.

Более широкое применение нашли сульфаниламидные препараты, сахаропонижающий эффект которых связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением продукции глюкагона, увеличением чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину.

Сульфаниламиды второго поколения обладают также ангиопротекторным действием. Побочные эффекты сульфаниламидов связаны с аллергическими реакциями, способностью задержи ван» жидкость (особенно у хяорпропамида), отрицательно влиять на гемопоэз (это действие выражено слабо и проявляется, как правило, лишь при комбинации с препаратами гемотоксического действия).

Следует помнить, что большинство препаратов выводится почками, при нарушении выделительной функции может наступить кумуляция препарата с развитием гипогликемических реакций.

Исключение составляет препарат глюеренорм (гликвидон), который выводится кишечником, его использование допустимо при ХПН. Абсолютным противопоказанием к использованию сульфаниламидов являются кетоацмдоз, гнойная инфекция, беременность, оперативное вмешательство, т.е. те состояния, которые диктуют необходимость инсулинотерапии.

Основные сульфаниламиды, используемые в нашей стране: первого поколения — бутамид, букарбан (максимальная суточная доза 2 г в два приема), хлорпропамид (суточная доза 0,5 г—однократный прием); второго поколенияглибенкламид (эуглюкон, манинил, даонил), минидиаб (гликизид) — до 20 мг/сут, диамикрон (предиан, гликлазид) — до 320 мг/сут.

Напомним, что использование сахаропонижающих препаратов не избавляет больного от необходимости соблюдения диеты. Бигуаниды, используемые при лечении сахарного диабета, не обладают свойством стимулировать выработку эндогенного инсулина. Их сахаропонижающий эффект связан с понижением всасывания глюкозы в кишечнике, подавлением глюконеогенеза, повышением утилизации глюкозы мышечной тканью за счет стимуляции анаэробного гликолиза.

Кроме того, они обладают жиромобилизующим эффектом, способны подавлять аппетит. Сочетание этих качеств обосновывает основные показания к их использованию — наличие ожирения.

Следует заметить, что бигуаниды не снижают гликемию у здоровых людей и поэтому могут быть использованы при лечении ожирения у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Наиболее значимым побочным эффектом бигуанидов является развитие молочнокислого ацидоза, в связи с чем гипоксия любого генеза является противопоказанием к их использованию.

Эти препараты могут сочетаться с инсулинотерапией и СП. Абсолютным противопоказанием к их использованию являются кетоацмдоз, беременность, гнойные инфекции и другие состояния, требующие инсулинотерапии. Наиболее часто используются препараты буформин (адебит, глибутид) по 0,1 г 2—3 раза в сутки, метформин (глюкофаг, диформин) по 1 г 2—3 раза в сутки.

Инсулинотерапия является обязательным компонентом лечения диабета I типа. При диабете II типа она может использоваться в качестве временной меры или использоваться постоянно при отсутствии достаточного эффекта пероральных сахаропонижающих средств.

Абсолютные показания к назначению инсулина — кетоацидоз, резкая декомпенсация диабета на фоне острой и хронической инфекции, стресса, оперативного вмешательства, беременности, упадок питания, резистентность к пероральным препаратам. При назначении инсулина необходимо строго определить режим питания больных.

Для предотвращения гипогликемических реакций больной должен каждые 3—3/2 ч принимать пищу, богатую углеводами (каша, картофель, хлеб). Общее количество углеводов и энергетическая ценность пищи должны соответствовать массе тела больного и энергозатратам.

Так же, как при диабете II типа, используются заменители сахара—ксилит, сорбит, сдадекс.

Рекомендованный режим питания должен быть максимально адаптирован к условиям трудовой деятельности больного и стереотипу питания семьи, Необходимо обучить больного методике инсулинотерапии и контроля за эффективностью лечения.

Доза инсулина подбирается индивидуально под контролем за гликемией, определяемой в разное время суток (в условиях стационара) и глюкозурии. По длительности действия инсулины делят на препараты короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Инсулины различаются также по степени очистки. В настоящее время выпускаются высокоочищенные (с помощью молекулярного сита и внеобменной хроматографии) препараты, лишенные примесей. При лечении диабета используются различные режимы введения инсулина — однократное при использовании препаратов длительного действия, двукратное — при лечении инсулином промежуточного действия.

В определенных ситуациях (кетоацидоз, срочное оперативное вмешательство) используется инсулин короткого действия — несколько инъекций в сутки. В некоторых случаях применяется комбинация инсулинов с различной продолжительностью действия.

При распределении режима питания необходимо учитывать особенности действия инсулина. В последние годы большое число сторонников получил метод многократных (перед каждой едой) инъекций человеческого инсулина короткого действия с помощью шприца-ручки («Новопен-1», «Пливапен-1» и «2», «Новапен-2» используется для 2-разового введения базисной дозы инсулина продленного действия — хомофан или протофан-инсулин).

Таким образом, больной получает небольшую (так называемую «базальную») дозу инсулина в одной или двух инъекциях, на фоне которой перед каждой едой вводит 4—8 ЕД инсулина короткого действия. Такой метод является более физиологичным, в какой-то степени имитируется функция инсулярного аппарата, нет опасности развития гипогликемических состояний.

Шприцы очень удобны в употреблении, очень тонкая игла делает инъекции практически безболезненными. Накопленный за последние годы опыт позволяет считать этот метод наиболее совершенным. При лечении диабета инсулином также необходимо стремиться к компенсации нарушенного метаболизма, но при этом важно помнить, что идеальная компенсация сопряжена с опасностью развития гипогликемических состояний даже при незначительном нарушении режима питания.

Поэтому определенному контигенту больных строгая компенсация диабета не показана. Это относится пациентам с лабильной формой сахарного диабета, выраженным церебральным атеросклерозом, злоупотребляющим алкоголем, имеющим отклонения в психической сфере.

Лечение осложнений предполагает в первую очередь достаточную компенсацию сахарного диабета независимо от вида лекарственной терапии. При наличии проявлений микроангиопатии показано использование ангиопротекторов (трентал, доксиум), анаболических стероидов, препаратов, положительно влияющих на реологические свойства крови — антикоагулянтов, копламина, продектина, поливитаминов, гиполипидемических препаратов — холестирамина, клофибрата, мисклерона и др.

При пролиферирующей ретинопатии используется лазерная фотокоагуляция. При лечении нефропатии не следует забывать о частоте воспалительного компонента в патогенезе патологического процесса.

Антибактериальная терапия должна проводиться длительно, с учетом чувствительности микрофлоры. Диабетическая гангрена (даже ограниченная) требует госпитализации и полного покоя. При сухой гангрене не требуются местные манипуляции. Главная цель лечения — сохранить гангрену сухой. Пораженный участок должен быть открыт для доступа воздуха, не показаны влажные и мазевые повязки, тепловые процедуры.

При наличии воспалительной инфильтрации на ограниченном участке возможно применение рентгенотерапии. По показаниям используются антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды. Лечение диабетической нейропатии состоит в назначении аналгетиков, седативных препаратов, витаминов.

При энтеропатии используются холиномиметики, ингибиторы холинэстеразы. При плановых операциях у больных с диабетом I типа с удовлетворительной компенсацией изменения терапии не требуется. Необходим контроль за гликемией в послеоперационном периоде, коррективы вносить в соответствии с лабораторными показателями.

В случаях полостных операций доза вводимого инсулина должна быть уменьшена до 2/3, прием пищи заменяется внутривенным введением 10% раствора глюкозы (количество глюкозы определяется показателями гликемии), затем больной переходит на сладкое питье. По мере восстановления обычного пищевого режима подбирается окончательная доза инсулина.

При плановых операциях у больных диабетом II типа с полной компенсацией можно воздержаться от инсулинотерапии в предоперационном периоде. Нарастание гипергликемии должно явиться показанием к инсулинотерапии. При срочных хирургических вмешательствах необходим контроль за уровнем гликемии, показателями гемокрита, калия, натрия.

При стабильной гемодинамике инсулин может вводиться подкожно и внутримышечно, случаях падения артериального давления инсулин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходима борьба с интоксикацией, дегидратацией, гемодинамическими нарушениями.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /