Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита

Основные направления лечения ревматоидного артрита складываются из применения фармакотерапии, ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения. Главным принципом терапии является прежде всего применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны патогенеза.

Второй принцип — длительность и этапность лечения. И наконец, дифференцированное лечение в зависимости от формы болезни, ее течения и активности. Следовательно, основной целью лечебных воздействий является подавление активности и прогрессирования процесса восстановления по возможности функции суставов и профилактика обострения.

Фармакотерапия РА включает в себя противоревматические препараты быстрого действия (НПВП и ГК) и базисные, или медленно действующие препараты (препараты золота, Д-пеницилламин, цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые производные и др.). Антиревматические препараты быстрого действия — это, прежде всего, группа лекарств, которые называются НПВП.

Как говорит само название группы этих лекарств, основной механизм их действия — неспецифический противовоспалительный. Не вдаваясь в детали механизма противовоспалительного эффекта этих лекарств, перечислим основные группы этих препаратов, которые широко используются в лечении РА.

Производные салициловой кислоты. Наиболее известна ацетилсалициловая кислота. Она может применяться при РА, но, учитывая, что в данной ситуации необходимо использовать препарат длительно, его применение нежелательно, поскольку он обладает определенными побочными эффектами.

Главное из них — воздействие на пищеварительный тракт (вплоть до язвообразования), известны такие эффекты, как появление шума в ушах, неприятные ощущения в голове, потливость. Поэтому практически при лечении РА в настоящее время препарат не используется.

Большее значение в лечении ревматических болезней до сего времени имеют производные пирозолона, к которым относится бутадион (по 0,15 г 4 раза в день), бенетазон, он находит особенно широкое применение при подагре (по 0,25 г 3—4 раза в день); амидопирин, сейчас самостоятельно не применяется, а используется в комбинации с бутадионом в виде препарата реопирин, (смесь бутадиона и амидопирина по 0,125 г), который может применяться как перорально так и парентерально.

Поскольку при лечении РА эти препараты приходится применять длительно, необходимо учитывать их весьма разнообразные побочные эффекты. Возможно влияние на кроветворение — снижение количества лейкоцитов, возможно воздействие на пищеварительный тракт (оно, кстати, в какой-то степени свойственно всем НПВП, потому что в основе этого осложнения лежит подавление синтеза ПГ, которые являются одним из факторов защиты слизистой оболочки).

Наконец, бутадион обладает свойством задерживать жидкость в организме. Противовоспалительные свойства препаратов этой группы выражены достаточно активно. Более широкое применение в настоящее время получили производные индола.

Они используются в виде препарата индометацина (метиндол, индоцид); стандартное драже этого препарата 25 мг, применяется обычно в начальной дозе до 100 мг/сут, однако в тяжелых случаях ее приходится увеличивать.

По своей активности индометацин является одним из самых активных НПВП, однако он тоже обладает определенным побочным действием на пищеварительный тракт, у некоторых больных он вызывает головные боли, может повышать артериальное давление, поскольку довольно активно подавляет синтез ПГ, являющихся, депрессорными веществами.

В настоящее время имеется препарат продленного действия метиндол-ретард в таблетках по 75 мг. Наиболее эффективными являются при длительном применении производные уксусной кислоты. Это вольтарен и наш отечественный аналог — ортофен, дозировка его та же, что и индометацина.

Преимущество вольтарена заключается в его лучшей переносимости, по активности он не превосходит индометацин. Другим достоинством вольтарена является наличие его в форме для парентерального введения.

В настоящее время имеется препарат длительного действия вольтарен-ретард по 100 мг в драже. Следующая группа — это производные пропионовой кислоты, куда входит бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин), и флугалин (флюрбипрофен). Все эти препараты обладают меньшей противовоспалительной активностью, чем индометацин.

Наименьшая дозировка у флугалина— по 0,05 г, остальные — по 0,2—0,25 г. Группа оксикамов представлена препаратом пироксикамом (применяется по 0,1 г 2 раза в день). Это достаточно эффективный препарат. Лечение начинается с НПВП, потому что они обладают быстрым противовоспалительным эффектом.

На процессы, лежащие в основе заболевания, на основные иммунологические изменения, которые происходят при РА, они практически не влияют, поэтому, помимо противовоспалительных препаратов, особенно, если имееткартина болезни, необходимо использовать так называемую базисную терапию. По-настоящему длительно лечить тяжелую форму РА нельзя.

Применяя базисные препараты, прежде всего нужно учитывать медленное развитие лечебного эффекта. Важной особенностью их является возможность выраженного подавления клинических и лабораторных, в том числе иммунных, проявлений болезни.

Третьей особенностью этих препаратов является замедление темпов деструкции суставов. Последнее важное свойство базисных препаратов — сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Это свойство объясняется кумулятивными свойствами этих лекарств.

С одной стороны, это, конечно, очень хорошо, что и после отмены лекарство действует, но с другой стороны, кумулятивность базисных лекарственных препаратов может давать нежелательный и серьезный побочный эффект. Из базисных лекарственных препаратов на первом месте по клиническому эффекту стоят препараты золота (кризанол, санакризин и др.).

Кризанол представляет собой масляную взвесь кальциевой соли золота и содержит 17 мг металлического золота в 1 мл 10% раствора. Начинается лечение с первой инъекции в 10 мг 1 раз в неделю. При хорошей переносимости доза увеличивается, следующая, уже полная, доза — 17 мг, потом 34, 50 мг, и так при поддерживающей дозе в 50 мг 1 раз в 2 нед или 1 раз в месяц, это лечение продолжается длительно, до года.

Эффект наступает далеко не сразу, раньше 2—3 нед ожидать клинического улучшения нельзя, поэтому начинать самостоятельное лечение базисными препаратами нецелесообразно. Начинают его вместе с НПВП. Как уже говорилось, базисные препараты могут давать неприятные осложнения.

Противопоказаниями для лечения препаратами золота является очень тяжелое течение РА с висцеритами, наличие истощения у таких больных и сопутствующие заболевания. В процессе лечения могут наступать нарушения функции почек, печени, поэтому за больными, получающими эти препараты, необходим тщательный врачебный контроль. Следующим по эффективности из базисных препаратов можно поставить Д-пеницилламин, о нем уже говорилось в разделе о лечении склеродермии.

Примерно такой же активностью обладают и иммунодепрессанты, в частности, цитостатики. Обычно цитостатики используются в тех случаях, когда отсутствует эффект от выше приведенных средств.

Наиболее распространенном препаратом в лечении РА в качестве базисного препарата является азотиоприн, он менее токсичен, чем циклофосфамид, хотя тоже может давать неприятные осложнения. В частности, особенно остерегаются осложнений со стороны крови (цитопения).

Необходимо помнить, что при длительном лечении этими препаратами может проявиться, правда, не всегда доказуемый эффект — канцерогенность. В настоящее время вновь вернулись к производным сульфаниламидов, когда-то их пробовали применять, но без успеха. Последние год-два и у нас и за рубежом все шире применяют эти препараты в качестве базисных.

Речь идет о препаратах сульфасалазине и отечественном — салазопиридазине (по 0,5 г 4 раза в день после еды, примерно в течение года). Особенностью этого метода лечения является определенное воздействие и на иммунные механизмы и, видимо, имеют значение их некоторые противовоспалительные свойства. В этом плане имеют значение и производные хинолина, которые используются давно в виде резохина, или делагила.

В качестве дополнительных средств лечения, так же как и при других заболеваниях из этой группы используют аппликации диметилсульфоксида, об этом также уже говорилось при лечении ССД. Наконец, нельзя забывать и о таких препаратах, как ГК.

Они давно используются в лечении РА и являются действительно эффективными средствами. Однако учитывая необходимость длительного применения, приходится считаться с их выраженным побочным действием. Их обязательно используют, когда применяются цитостатики, или в тех случаях, когда больному ничего не помогает при тяжелом течении. Полагаем, что говорить о побочных явлениях при лечении ГК нет необходимости. Можно еще добавить, что при РА пытаются использовать внутрисуставное введение как ГК, так и цитостатиков.

В качестве базисного средства был предложен еще и левамизол, но он все-таки по своим тактическим свойствам широкого применения не нашел, и в современной ревматологической литературе к нему отношение очень сдержанное.

В настоящее время интенсивно изучается возможность применения различных комбинаций базисных препаратов. Разнообразное лекарственное лечение проводится на фоне обязательных физиотерапевтических процедур; при уменьшении болевого синдрома необходима ЛФК, при снижении активности — санаторно-курортное лечение.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /