Лечение пиелонефритов

Лечение пиелонефритов

Из общих проблем, связанных с лечением воспалительных заболеваний, довольно важными остаются проблемы диеты и водных нагрузок. Врачи обычно рекомендуют своим больным с инфекцией мочевого тракта увеличивать прием жидкости. Это правило существует в течение многих лет, потому что кажется логичным. Увеличенный диурез должен служить «потоком», смывающим инфицирующие мочевой тракт микроорганизмы, а частое опорожнение может уменьшить размножение бактерий в мочевом пузыре.

В 1968 г. контролированное экспериментальное исследование показало, что энтерококковый острый пиелонефрит у крыс может быть излечен без антимикробной терапии при помощи поддержания адекватного диуреза в течение 7—14 дней. Ликвидация инфекции ассоциировалась с исчезновением инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами мозгового слоя почки.

Был сделан вывод, что снижение повышенного осмотического давления в мозговом слое почки улучшает ответ хозяина на бактериальную инфекцию. Эти исследования поддерживают исторически сложившийся взгляд на рациональность увеличения перорального приема жидкости у больных с инфекцией мочевых путей. Однако пожилые люди, особенно хронически бальные, в большей степени ранимы в отношении развивающейся в результате увеличения приема жидкости клинически значимой гипонатриемии.

Поэтому показания к этой лечебной рекомендации должны быть тщательно взвешены. Важность избегать гипогидратации очевидна, но при этом необходимо рассматривать и потенциальную опасность форсированного введения жидкости. Антибиотикотерапия — наиболее важный компонент лечебного режима при явной инфекции мочевых путей. В то же время многие антибиотики обладают свойством концентрироваться в мочевых путях и потому очень эффективны в ликвидации инфекции, вызванной чувствительными к этим антибиотикам микроорганизмам.

Форсированный водный диурез теоретически может отрицательно сказаться на действии таких антибиотиков, потому что гипергидратация существенно снижает их концентрацию в моче. К тому же форсированное пероральное или внутривенное введение жидкости может быть причиной клинически значимой гипонатриемии, особенно у пожилых, вследствие снижения функции мочевых канальцев. У пожилых частое использование таких лекарственных средств, как диуретики, а также наличие других патологических состояний (застойная СН, почечная недостаточность) могут еще больше ухудшать выделение воды.

Высказанные соображения должны быть приняты во внимание при решении вопросов о лечении таких больных. Соблюдение диеты при неосложненном пиелонефрите не требуется. Наличие солевого диатеза (урат-, оксалатили фосфатурии), естественно, требует соответствующей диетической коррекции.

При достаточном диурезе и нормальном артериальном давлении больной может получать обычную (неоправданно большую) для здорового человека дневную норму натрия хлорида (10—12 г). При развитии АГ количество поваренной соли надо ограничить до 3—4 г. Больным хроническим пиелонефритом разрешаются все овощи, фрукты, мясные и молочные продукты, яйца и т.д. При отсутствии задержки мочи больным рекомендуется выпивать не менее 1,5—2 л жидкости в течение суток. Используются как обычная вода, так и различные фруктовые и овощные соки.

Из напитков можно рекомендовать брусничный и клюквенный морс; последний содержит натрия бензоат, который превращается в гиппуровую кислоту, обладающую бактерицидным свойством. Описывая ранее инфекцию мочевых путей, мы не осветили вопросы ее лечения. При этом заболевании антибактериальная терапия является патогенетически оправданной, а схемы лечения схожи с теми, которые используются при пиелонефрите, но об этом ниже.

Здесь же остановимся на вопросах лечения грибковой инфекции. Некоторые клиницисты считают, что при грибковой инфекции мочевых путей любой степени требуется лечение, другие придерживаются мнения, что антигрибковая терапия не показана, если отсутствуют симптомы заболевания. Наиболее распространенный способ лечения — промывание мочевого пузыря амфотерицином В.

Применяют и другие противогрибковые средства, в частности производные имидазола сетоконазол и миконазол. Производные имидазола in vitro эффективно подавляют многие разновидности грибов, включая Candida, в меньшей степени — Torulopsis glabrata. Имеются публикации о небольших неконтролированных исследовании ч, в которых применяли промывание мочевого пузыря кетоконазолом или назначали его внутрь.

Промывание мочевого пузыря с использованием 50 мг миконазола, растворенного в 1 л изотонического раствора натрия хлорида, проводится ежедневно на протяжении 5 дней. Лечение привело к подавлению грибковой инфекции мочевых путей. Изучалось также действие флюцитозина, назначаемого внутрь.

Ранее было показано, что этот препарат эффективен при лечении системных грибковых инфекций, вызываемых Candida и Torulopsis glabrata. Флюцитозин хорошо абсорбируется при приеме внутрь, около 90% дозы препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Вначале препарат применяют по 100 мг/кг в день, затем дозу постепенно повышают до 200 мг/кг в день для поддержания терапевтической концентрации. Продолжительность лечения составляла 21— 28 дней.

Лечение показано больным даже с бессимптомным течением заболевания, у которых обнаружены грибы в стерильно собранных пробах мочи. Однако оптимальные схемы лечения даже таких больных не разработаны. Не пугайтесь новых для нас всех названий препаратов. У нас ведь исчезли из аптек и хорошо известные лекарства. Будем уповать на хорошие времена, когда все будет, как у людей.

Лечение острого пиелонефрита либо определяет уролог, либо (в более легких случаях) проводится теми же лекарственными препаратами, что и хронического, только более интенсивно. Наши «отношения» с острым пиелонефритом становятся тесными главным образом у беременных. Часто приходится быть консультантом в связи с пиелонефритом беременных.

В большинстве таких случаев острый пиелонефрит бывает нетяжелым, как правило, без интоксикации и без лихорадки. Нужно учесть, что возможности обследования беременных ограниченны, поэтому не исключено, что мы имеем дело даже не истинным острым пиелонефритом, а с двумя возможными другими заболеваниями: инфекцией мочевых путей или рефлюкс-нефропатией.

Мы глубоко убеждены в том, что этот вариант заболевания обусловлен единственной причиной — нарушением оттока мочи. Эта убежденность диктует однозначную тактику: минимум (а еще лучше — отсутствие) лекарств при максимальных усилиях, направленных на восстановление уродинамики, и, естественно, постоянное наблюдение.

Достаточно большой опыт ведения беременных с подобным синдромом, назовем его условно «пиелонефрит беременных», убедил нас в правомочности и полной оправданности такой выжидательной тактики. Лечение пиелонефрита — серьезная проблема. Кажущаяся легкость заболевания (даже в фазе обострения), с одной стороны, очень быстрая ликвидация основных внешних проявлений — с другой, нередко приводят к его недооценке.

Первым шагом в лечении больных пиелонефритом должно быть восстановление нормального оттока мочи. Это может достигаться оперативными методами лечения, поэтому желательно участие уролога. При нефроптозе желательно избегать нефропексии, можно рекомендовать ношение бандажа. Существенно также нормализовать деятельность кишечника, помня о том, что запоры, метеоризм вызывают нарушение уродинамики.

При лечении больных пиелонефритом надо исходить из выраженности процесса, его остроты. В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, производные оксолиновой кислоты. Из антибиотиков на первое место, наверное, надо поставить ампициллин (внутрь по 1 г 4—6 раз в день), который весьма эффективен.

Можно воспользоваться практически любым антибиотиком, чем лире спектр его действия, тем он эффективнее. Назовем левомиц тин (внутрь по 0,5 г 4 раза в день), линкомицин (внутримышечно по 2 г 2 раза в день), гентамицин (внутримышечно по 0,08 г 2—2 раза в день), клафоран (внутримышечно по 1 г 4 раза в день). Чт л правильно выбрать антибиотик, необходим посев мочи, опре; . ение бактериальной флоры, чувствительности ее к тому или иног у антибиотику, а также учет реакции мочи. Сложности реализации этого правила связаны с необходимостью начинать лечение ср; затем может наблюдаться несоответствие результатов исследоь; ля эффекту от проведенной терапии.

В этом противоречия нет, так гак то, что высевается, далеко не всегда является истинным возб дителем заболевания. Поэтому все лабораторные данные нужно оценивать осторожно. Из антибактериальных препаратов хороши 5-НОК (нитроксолин), невиграмон, бисептол-480, грамурин в стандартных дозах (таблетки). Препаратов этих сейчас становится все больше и больше, о все достаточно эффективны. Если функция почек не нарушена, то можно давать их в полной дозе.

Циклофосфамид закономерно уменьшал продукцию АТ, однако эффект в отношении клинических проявлений пиелонефрита был белее, чем умеренный [Штраубе Е., 1987]. Несколько замечаний о продолжительности дачи препаратов и о тактике лечения. Что касается антибиотиков, то существует традиционный взгляд, что их следует применять в течение не более 10—12 дней, хотя есть данные о том, что в случае эффективности их можно давать дольше — до 2 нед.

5-НОК, невиграмон и другие можно применять в тс че 2—3 нед. Сульфаниламиды надо назначать реже, потому что могут образоваться соли и возможна закупорка канальцев. В последнее время появились сульфаниламиды пролонгированного действия, их можно давать спокойно.

Хорош сульфален, доза очень небольшая — 1 раз в день 1 таблетку (0,25 г), он достаточно эффективен. В любом случае курс антибактериальной терапии должен быть коротким, но адекватным. Ориентироваться при лечении надо на получаемый эффект. А.И.Пелещук в книге «Практическая нефрология» пишет, что через 3 дня обязательно должен быть положительный эффект.

Если через 3 дня эффект не наступает, то надо усилить терапию. Для этого добавляется второй препарат, либо увеличивается доза препарата, которым вы пользуетесь. К 10—11-му дню должно быть клиниколабораторное выздоровление больного пиелонефритом. Если этого не происходит, то надо посмотреть, что мешает. Чаще всего — это нарушение уродинамики.

Если у больного есть камень, то очень трудно что-нибудь сделать, поэтому таких больных надо лечить совместно с урологами. Если имеется стриктура мочеточника или сдавление его, то эффективность терапии также резко падает. Назначая антибактериальные препараты, нужно помнить об их синергическом и антагонистическом действии, а также о степени нефротоксичности. Для достижения максимального терапевтического эффекта антибактериальных препаратов нужно учитывать pH среды, в которой они действуют. Для профилактического лечения ОЛ.

Тиктинский рекомендует следующую схему применения трав: полевой хвощ, можжевельник, корень солодки, толокнянка, брусничный лист, все по столовой ложке на 3 стакана воды, кипятить в течение 10 мин и применять эту смесь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Больные пиелонефритом увлекаются питьем трав. Вреда они, действительно, не приносят, для профилактического лечения годятся.

Но мы предостерегаем от придания им слишком большого значения. И лучшим решением вопроса будет хорошее знание действия различных трав. Продолжительность фитотерапии не определена, 2—3 нед — достаточный срок. Существуют патентованные фитопрепараты: почечные сборы, фитолизин, почечный чай и др. Эффективность терапии пиелонефрита достаточно высока, но за такими больными нужно наблюдать. И если проводить систематическое лечение, то судьба их вовсе не так тяжела, как при других заболеваниях почек. Для профилактической терапии оптимальны растительные препараты.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /