Лечение печеночной недостаточности

Лечение печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность — одно из самых тяжелых и самых бесперспективных состояний. Больница, которая часто тратит на последний день жизни пациента больше, чем на все предыдущие, еще не готова признаться в беспомощности, невозможности вылечить этот один из самых безнадежных из всех недугов.

Борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл/сут под контролем за гематокритным числом и величиной диуреза.

Внутривенно вводят глюкозу (5—10% раствор до 1,5— 2 л/сут), поливинилпирролидон или гемодез (300—400 мл/сут), сорбит (15% раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут).

Использование этих средств способствует выведению из организма токсинов, а также купированию сопутствующих пареза кишечника и запоров.

Назначают парентерально витамины: аскорбиновая кислота до 1000 мг/сут, тиамина бромид до 20—50 мг или кокарбоксилаза до 200—400 мг, пиридоксина гидрохлорид по 50— 100 мг, цианкобаламин по 200 мг, никотинамид по 100 мг. Их целесообразно вводить капельно вместе с глюкозой.

При введении больших количеств жидкости и угрозе отека легких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 40—80 мг).

При наличии геморрагического синдрома традиционно назначают викасол (по 300 мг/сут), дицинон (по 4—6 мл/сут), аминокапроновую кислоту (5% раствор по 300—400 мл/сут), кальция глюконат (10% раствор до 20 мл/сут)

.

Коагулопатия может быть устранена с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы, свежей крови. Следует использовать орницетил (10—15 г/сут), хофитол (4— 10 мл/сут), антибактериальные средства (пенициллин до 5 млн. ЕД/сут).

Из экстракорпоральных способов лечения печеночной энцефалопатии нашли применение плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция, перфузия крови через печень свиньи.

Широко используют сеансы гипербарической оксигенации. Делают высокие очистительные клизмы с 20% раствором лактулозы (портулака) для того, чтобы снизить pH в кишечнике до 4.

После того как кишка будет полностью очищена, можно воспользоваться и 1% раствором неомицина. Одновременно с этим назначают солевое слабительное в виде магния сульфата (15—20 г/сут).

А лучше применять лактулозу по 30—50 г внутрь через каждый час до наступления диареи, затем дозу снижают и подбирают таким образом, чтобы у больного был мягкий стул 3—4 раза в сутки.

Если, несмотря на предпринятые меры, энцефалопатия сохраняется, то дополнительно назначают 1—2 г неомицина перорально каждые 6 ч

.

Показано, что совместное использование лактулозы и неомицина повышает эффективность лечения. Вместо неомицина можно использовать ампициллин (4 г/сут) или канамицин (1,5 г/сут), которые эффективно стерилизуют содержимое толстой кишки и оказывают также системное действие.

После купирования печеночной энцефалопатии антибиотикотерапию прекращают и назначают поддерживающие дозы лактулозы, а также осторожно начинают вводить белки, сначала в дозе 20 г/сут, затем постепенно увеличивая ее.

Вначале целесообразно восполнить это количество белка внутривенным введением растворов аминокислот (аминон, альвезин и др.), объем введения которых пересчитывается на граммы белка, а через 1—2 дня перейти на пероральный прием белков.

Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назначением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется. Так же, как и при аммиачной коме, звездочки не нарастают, пальмарная эритема изменяется мало.

Нет геморрагий, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная слабость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка сердца. Эта гипокалиемическая кома сопровождается и гипонатриемией.

Протромбин обычно не изменен. Лечение. Эффективного лечения, естественно, нет, тем более если речь идет о хронической печеночной недостаточности. Все наши мероприятия носят паллиативный характер.

Прежде чем приступать к лечению, надо ясно представлять, чего нельзя делать.

Прежде всего, опасна полипрагмазия, ни в коем случае нельзя назначать большого количества лекарств.

Больным противопоказаны такие препараты, как метионин, сирепар, барбитураты, наркотики, фенотиазины, хлоралгидрат, новурит (ртутное мочегонное), метилтестостерон, производные салициловой кислоты.

Известна неэффективность метионина, галаскорбина. До сего времени спорным является вопрос о целесообразности назначения ГК.

Какая диета нужна этим больным? На этом этапе — резкое уменьшение количества белка, не более 30—40 г/сут, ограничение жиров до 60 г, максимум до 80 г, ограничение углеводов — не более 200 г, общая энергетическая ценность — не более 72 МДж, максимум 81,6 МДж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов.

Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание резко нарушено.

Необходимо непрерывное наблюдение за этими больными, так как состояние меняется буквально с каждым часом. Необходимо протирать кожу ввиду возможности пролежней, тяжелых трофических нарушений.

Очень важно обрабатывать полость рта, катетеризовать мочевой пузырь при его переполнении и обязательно ежедневно ставить 2-разовые высокие очистительные клизмы. Особенно целесообразно стерилизовать кишечник.

Задач много, но одной из главных является подавление аммониогенеза, поскольку избыток аммония способствует тяжелейшей энцефалопатии.

Достигается это назначением плохо всасывающихся антибиотиков (неомицина, мономицина, канамицина) и лактулозы или порталака в виде 50% сиропа. Если больной находится в коматозном состоянии, то антибиотики и порталак целесообразно вводить через назогастральную трубку и с помощью клизмы.

Также рекомендуют клизмы из лактозы, в виде 20% раствора, который подкисляет содержимое кишечника, уменьшает всасывание аммиака и других азотистых продуктов.

Теперь о некоторых других лекарственных, терапевтических мероприятиях при печеночной коме.

Выше говорилось о прекращении приема белка, очистке кишечника; целесообразно назначение глутаминовой кислоты, хотя мнения противоречивы.

Достаточно сказать, что у М.Д. Машковского написано, что глутаминовую кислоту противопоказано вводить при заболеваниях печени, но вместе с тем глутаминовую кислоту как препарат, связывающий аммиак, назначать целесообразно.

Вводят ее в виде 10% раствора, до 300 мл и даже до 500 мл. При возбуждении больного нужно назначать галоперидол 0,5% раствор до 1 мл внутримышечно и даже внутривенно, рекомендуют дипразин 2,5% раствор 5—10 мл.

Целесообразно вводить большие количества (до 3 л) 10% раствора глюкозы, дополняя ее витаминами — аскорбиновой кислотой, витамином В12. Рекомендуют введение тиаминов, кокарбоксилазы до 50 мг, панангина.

Очень важно введение щелочей, натрия гидрокарбоната. В связи с большой частотой ацидоза при печеночной коме необходимо введение 3—4% раствора натрия гидрокарбоната от 200 мл до 600 мл с учетом количества выведенной жидкости.

В случаях развития алкалоза — назначают калия хлорид, дают кислород. В литературе неоднозначно звучит вопрос об использовании преднизолона или гидрокортизона. При наличии синдрома ДВС целесообразно назначение трасилола и, если тромбоз идет довольно интенсивно, гепарина.

При дефиците фактора свертываемости — свежезамороженная плазма до 800 мл/сут. Таков перечень мероприятий при печеночной недостаточности. В последнее время обсуждается вопрос о пересадке печени. На этом мы остановимся позднее.

Создано /АОФ /