Лечение острых пневмоний

Лечение острых пневмоний

Режим при острой пневмонии должен быть строгим постельным в течение всего периода лихорадки, при снижении температуры тела возможно расширение режима. Энергетическая ценность диеты должна быть снижена, пища — жидкой или полужидкой, преимущественно в виде бульонов и протертых вторых блюд, содержащей достаточное количество витаминов.

Основой медикаментозного лечения является антибактериальная терапия, которая должна быть ранней, этиологической и адекватной. Чем раньше она начата, тем больше шансов на успех. Этиологическая антибактериальная терапия назначается с учетом как клинической симптоматики, так и результатов исследования в течение заболевания. Адекватность терапии определяется тяжестью состояния: чем оно тяжелее, тем выше должна быть доза антибактериальных препаратов, при необходимости должна назначаться их комбинация. Длительность антибактериальной терапии при неосложненном течении пневмонии должна определяться длительностью лихорадочного периода, т.е. в течение всего периода лихорадки плюс 3 дня.

Выбор препарата зависит от наиболее вероятного возбудителя. Самым частым возбудителем пневмонии является пневмококк, который высоко чувствителен в большинстве случаев к бензилпенициллину, поэтому в первые 2—3 дня от начала заболевания препаратом выбора в большинстве случаев является бензилпенициллин. Обычно доза его при легком и среднетяжелом течении заболевания 3 000 ООО ЕД/сут.

При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания дозу пенициллина необходимо резко увеличивать, вплоть до нескольких десятков миллионов единиц в сутки, и эту дозу необходимо вводить внутривенно. Описаны случаи применения пенициллина до 100 000 000 ЕД/сут. При отсутствии выраженной интоксикации, субфебрильной температуре тела, особенно в амбулаторных условиях, можно назначить внутрь эритромицин или ампициллин до 1 г/сут.

При фридлендеровской пневмонии препаратами выбора являются гентамицин илевомицетин в максимально допустимых дозах, возможно их сочетание. Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности сочетанного применения стрептомицина (1 г/сут) и левомицетина (2 г/сут) внутримышечно.

Стафилококковая пневмония в большом проценте случаев успешно лечится пенициллином, однако пенициллиназообразующие стафилококки не поддаются терапии пенициллином, и тогда требуется применение полусинтетических пенициллинов — метициллина, оксациллина, эффективны также рифампицин и гентамицин. При стафилококковой деструкции легких лечение должно быть усилено антистафилококковой гипериммунной плазмой и антистафи-лококковым у-глобулином.

Микоплазменная пневмония требует назначения препаратов тетрациклиновой группы, прежде всего вибрамицина (доксицикли-на) внутрь или внутривенно по 100 мг 2 раза — в первый день и по 100 мг 1 раз в сутки в последующие 5 дней. Так как мысль о микоплазменной пневмонии возникает у врача тогда, к сожалению, когда «крупозная», долевая или сегментарная, пневмония не разрешается даже при применении комбинаций мощных антибиотиков, эффект вибрамицина разителен: многодневная лихорадка прекращается в течение 1—2 сут. Хорошим, но менее абортивным эффектом обладает эритромицин.

При гемофильной пневмонии бесспорным препаратом первого ряда является ампициллин, эффективный даже при приеме внутрь.

При пневмонии, вызванной стрептококком, высоко эффективен внутривенно вводимый бензилпенициллин (5—10 млн ЕД/сут).

Колибациллярная пневмония обычно уступает действию левомицетина (лучше внутримышечно) или бисептола (лучше внутривенно).

Лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, эффективно только при применении карбенициллина в сочетании с гента-мицином. Хороший эффект могут дать (при наличии) цефалоспорины 4-го поколения. Это же относится и к пневмонии, вызванной протеем.

Терапия пневмоцистной пневмонии обычно начинается с бактрима (бисептола) в суточной дозе 90—120 мг/кг массы тела. Препарат назначают внутрь или внутривенно через каждые 6—9 ч не дольше 3 нед. Применявшийся для лечения лепры дапсон оказывается эффективным и при пневмоцистной пневмонии, если его назначать в сочетании с триметопримом. В этом случае триметоприм дают внутрь через каждые 6—8 ч в суточной дозе 20 мг/кг. Дапсон применяют внутрь 1 раз в сутки в дозе 100 мг.

Пентамидина изотионат применяют внутривенно в суточной дозе 3—4 мг/кг (одна инфузия за сутки), либо ингаляционно в суточной дозе 4—8 мг/кг (один сеанс 20—30-минутной ингаляции ежедневно). Вследствие высокой токсичности пентамидина терапию им следует проводить под контролем за содержанием аминоазота и глюкозы в крови. Он может вызвать как гипер-, так и гипогликемию.

Эффективен триметрексат в суточной дозе 45 мг/м поверхности тела (внутривенно 1 раз в сутки) в сочетании с лейковорином в суточной дозе 20 мг/м через каждые 6 ч внутрь или внутривенно). Триметрексат, как и сульфаниламидные препараты, ингибирует (но в большей степени) метаболизм фолиевой кислоты в клетках микробов, а также человека.

Лейковорин способствует нормализации метаболизма фолиевой кислоты в клетках организма человека, но не в клетках пневмоцисты каринии.Триметрексатблизокпохимической структуре к метотрексату, также являющемуся антиметаболитом фолиевой кислоты, широко применяемому для лечения лейкозов. Лейковорин и метотрексат не обладают противопневмоцистной активностью.

Антибиотик широкого спектра действия клиндамицин и противомалярийный препарат примахин при их одновременном введении лабораторным животным, у которых длительным добавлением в рацион кортикостероидов вызвали пневмоцистную пневмонию, оказались эффективными противопневмоцистными средствами. Новые препараты пиритрексим и дифлюорометилорнитин проходят испытания. Возможно, в скором времени они будут применяться для лечения больных.

При пневмонии, развивающейся при легионеллезе, наиболее эффективными препаратами являются эритромицина фосфат (до 1 г/сут внутривенно) и рифампицин (0,9 г/сут).

Эффективность примененного для лечения пневмонии антибиотика оценивается в течение 1—2 сут лечения. В случае явного клинического эффекта, улучшения самочувствия больного и уменьшения клинических проявлений заболевания продолжают лечение назначенным антибактериальным препаратом. При его неэффективности либо его заменяют на более сильный, либо повышают дозу до максимально возможной, либо продолжают лечение этим антибиотиком совместно с дополнительно назначенным другим антибактериальным препаратом.

Так как в одной лекции невозможно изложить этиологическое лечение всех видов пневмоний в зависимости от их возбудителя, необходимо помнить, что существуют специальные таблицы чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, в которых выделены как основные, так и резервные антибактериальные препараты. Этими таблицами необходимо пользоваться в повседневной практике. Исключение составляют случаи тяжело текущих пневмоний с неустановленным возбудителем.

При этом необходимо применение максимально мощных антибиотиков с учетом широты их спектра. Наиболее широким спектром действия обладают цефалоспорины и аминогликозиды, поэтому в таких случаях целесообразно пользоваться назначением их комбинаций, например гентамицина или бруламицина с цефамезином или клафораном.

Вирусная и вирусно-бактериальная пневмонии требуют назначения, наряду с антибиотиками, противовирусных препаратов, в частности, у-глобулинов, ремантадина, интерферона.

При непереносимости антибиотиков, при аллергических реакциях на них, с хорошим эффектом могут применяться уротропин, нитрофурановые производные, диоксидин, сульфаниламиды и другие препараты.

Длительность антибактериальной терапии при осложненном течении пневмонии может достигать 2 нед после нормализации температуры тела. Такое длительное применение антибиотиков, в случае эффективности назначенного препарата, не требует стандартной его замены через каждые 7—10 дней.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /