Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза является сложной задачей. Сложность вопроса заключается не только в том, что отсутствует этиотропная терапия, но и в том, что для лечения используются различные цитостатические препараты, обладающие выраженным миелотоксическим действием.

Искусство химиотерапии заключается в том, чтобы лечащий врач в каждом отдельном случае мог правильно оценить степень миелотоксического действия препарата, предупредив этим самым необратимое угнетение нормального клона костномозговых клеток.

Поэтому в комплексе лечебных мероприятий должны быть предусмотрены мероприятия, направленные на активацию эритропоэза, повышения иммунобиологического сопротивления организма

Применение цитостатиков должно быть ранним и дифференцированным, в зависимости от формы и стадии лейкоза. Для лечения OЛЛ применяют стероидные гормоны надпочечников, антиметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфан), препараты растительного (винкристин), грибкового (рубомицин) и бактериального происхождения (аспарагиназа).

В то же время при лечении нелимфобластных лейкозов предпочтение отдают цитозару и рубомицину в различных комбинациях. Кроме цитостатиков и антиметаболитов, назначают симптоматические средства — антибиотики, витамины, переливание крови.

Ниже приводится краткая характеристика наиболее часто используемых при OЛ препаратов.

Меркаптопурин (mercaptopurinum, purinethol) — антиметаболит, активно вмешивается в пуриновый обмен и вызывает нарушение синтеза нуклеиновых кислот. Максимальное действие оказывает в S-периоде клеточного цикла. Выпускается в таблетках по 50 мг. Суточная доза составляет 100—200 мг. При приеме этого препарата необходим контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов.

Метотрексат (methotrexatum, ametopterinum) является антагонистом фолиевой кислоты. Под его влиянием тормозится активность фермента фолатредуктазы, что обуславливает также нарушение синтеза нуклеиновых кислот в S-периоде. Выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг. Используется в комплексе с другими препаратами для лечения OЛ. Обладает выраженным миелотоксическим действием.

Винкристин (vincristinum) — алкалоид, содержащийся в растении розовый барвинок. Оказывает цитостатическое действие в М - период клеточного цикла. Выпускается в ампулах, содержащих по 1 мг препарата. Растворяется перед употреблением.

Циклофосфан (cyclophosphanum) относится к алкилирующим цитостатикам, обладает выраженным противоопухолевым действием в GO-периоде. Выпускается во флаконах, содержащих 0,2 г препарата. Применяется внутривенно или внутримышечно.

Цитозин-арабинозид — синтетический препарат из группы пиримидина, открыт в 1961 г., оказывает цитостатическое действие на клетки в S-периоде, угнетает синтез ДНК.

Рубомицина гидрохлорид (rubomycini hydrochloridum) — противоопухолевый антибиотик, его действие обусловлено блокированием синтеза нуклеиновых кислот.

Вводится внутривенно из расчета 1 мг/кг массы тела больного. При хорошей переносимости доза может быть повышена до 1,5 мг/кг. Курс лечения 5 дней, с последующим перерывом в 7—10 дней. Обладает выраженным миелотоксическим действием, может обусловить развитие лейко- и тромбоцитопении. Выпускается во флаконах, содержащих 20—40 мг препарата.

L-аспараза (краснитин) — ферментный антилейкемический препарат, угнетает лейкопоэз. Вводится внутривенно. Разовая доза — 200— 300 МЕ/кг.

В настоящее время для лечения острого лейкоза одновременно используется ряд цитостатических препаратов с учетом характера их действия и влияния на различные фазы клеточного цикла.

Наилучший эффект наблюдается при комбинации препаратов, действие которых проявляется в периодах S и G1, так как эти вещества препятствуют накоплению ДНК и этим самым -одерживают деление клетки; уменьшается степень пролиферации. Комплексная терапия ОЛ преследует следующие цели:

1) добиться полной ремиссии с помощью интенсивного курса или курсов химиотерапии; полнота ремиссии должна быть подтверждена по 4 критериям — костномозговому (бластных клеток не более 5%), кровяному (отсутствие бластов, количество гранулоцитов более 1500, тромбоцитов — более 100 000, гемоглобина более 100 г/л, клиническому (исчезновение всех болезненных симптомов) и субъективному (исчезновение жалоб);

2) консолидация (укрепление) ремиссии путем проведения дополнительных курсов интенсивной терапии и санации оболочек головного и спинного мозга (краниоспинального облучения и интраспинального введения метотрексата);

3) поддерживающее лечение с помощью чередующихся курсов химиотерапии. Применяемые в настоящее время методы лечения позволяют добиться ремиссии у 80—95% детей и 60—80% взрослых [Воробьев А.И., Бриллиант МД., 1990].

Так как лечение OЛ — весьма сложный процесс, и арсенал средств непрерывно пополняется новыми цитостатиками, в дальнейшем будут приведены принципиальные схемы лечения нелимфобластных и лимфобластных форм ОЛ по А.И.Воробьеву и М Д.Бриллиант. Основными препаратами, используемыми для индукции ремиссии при нелимфобластных ОЛ, являются цитозар и рубомицин.

Программа «7 + 3». Для индукции ремиссии используется цитозар по 100 мг/(м2 сут) при инфузионном непрерывном введении в течение 7 дней и в течение 3 дней рубомицин по 45 мг/м .

Таких курсов проводится не менее 2. Для консолидации ремиссии может быть использована схема «7 + 3» или ТАД-9. Поддерживающая терапия заключается в ежемесячном введении в течение 5 дней цитозара по 100 mt/mz каждые 12 ч подкожно. В один из дней пятидневки вводят циклофосфан по 1000 мг/м либо рубомицин по 45 мг/м2. Перерыв между курсами — 3 нед.

При глубокой цитопении дозу цитостатика уменьшают в 2 раза. В терапии острого промиелоцитарного лейкоза используется ретиноевая кислота (активный метаболит витамина А) внутрь по 45 мг/м в течение 3 мес. Для лечения ДВС-синдрома применяется свежезамороженная плазма, вливание тромбоцитной взвеси. Основу схем лечения острого лимфобластного и недифференцированного лейкозов составляет применение винкристина, преднизолона, рубомицина и L-аспарагиназы.

Для лечения ОЛЛ у взрослых применяется 8-недельная «двухфазная» программа. Первая 4-недельная фаза включает 4 препарата: винкристин, преднизолон, L-аспарагиназу и рубомицин. Винкристин по 2 мг/м 1 раз в неделю, преднизолон — по 40 мг/м2 ежедневно, рубомицин по 45 мг/м2 на 10-й и 11-й день, аспарагиназа по 6000 ЕД с 15-го по 28-й день.

Вторая фаза — продолжительность тоже 4 нед, начинается с введения 650 мг/м циклофосфана внутривенно, а затем еще на 43-й и 57-й день от начала введения винкристина. Цитозар в дозе 75 мг/м2 внутривенно или подкожно в течение 4 дней каждой из 4 нед (если нет агранулоцитоза и тромбоцитопении), 6-меркаптопурин в дозе 60 мг/м2 ежедневно в течение 4 нед.

Поддерживающая терапия начинается через неделю после окончания 8-недельной программы. В течение 10 дней назначается 6-меркаптопурин по 60 мг/м ежедневно и 1 раз в неделю метотрексат 20 мг/м2.

В первые 3 нед применяются винкристин, дексаметазон и адриамицин, а во вторые 3 нед — циклофосфан, тиогуанин и цитозар. В.Г.Исаев и соавт. (1992) для лечения ОЛЛ у взрослых рекомендуют следующую схему применения цитостатиков:

— первый этап продолжительностью 7 дней включает применение рубомицина по 45 мг/м2 в течение 3 дней; цитозара по 120 мг ежедневно; циклофосфана по 400 мг ежедневно онковина по 1,4 мг в 1-й и 7-й дни и преднизолона по 40 мг/м2 ежедневно (схема RACOP).

Перерыв 2 нед; — второй этап продолжительностью в 10 дней. Используются аспарагиназа, онковин или преднизолон. Через 3 нед для консолидации повторяют схему RACOP. При применении этой схемы авторы наблюдали полную ремиссию у 75% больных.

3-летняя выживаемость — 35%. При всех формах лейкозов проводится профилактика нейролейкемии. Ее осуществляют путем облучения головы и эндолюмбального введения метотрексата и цитозара. Первую дозу метотрексата и дозе 12,5 мг/м вводят при диагностической люмбальной пункции.

Второе введение — в период индукции ремиссии. При достижении ремиссии проводят основной этап профилактики нейролейкемии. Он включает облучение головы в дозе 24 000 рад за 15—18 сеансов и 5 вливаний (1—2 раза в неделю) метотрексата в дозе 12,5 мг/м2 .

Вторая программа профилактики нейролейкемии заключается в 5-кратном интралюмбальном введении двух препаратов: метотрексата в дозе 10 мг/м2 и цитозара по 5,15,25, 30 и 35 мг. Препараты вводят последовательно разными шприцами при одном проколе.

Длительность лечения в период ремиссии — 5 лет при отсутствии рецидива. Поддерживающая терапия прерывается при снижении количества лейкоцитов до 1*10 в 9 ст. /л и меньше. В лечении OJ1 используют трансплантацию костного мозга, которая облегчает проведение интенсивной химиотерапии.

Трансплантацию костного мозга проводят при достижении первой или второй ремиссии. Для этого может быть использован аллогенный и аутологичный костный мозг.

Из изложенного видно, насколько сложна и ответственна терапия ОЛ. Проводить ее следует только в специализированных гематологических отделениях, располагающих как возможностью проведения, так и достаточным опытом в лечении гематологических больных.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /