Лечение лимфогранулематоза

Лечение лимфогранулематоза

Лечение лимфогранулематоза строится по принципу максимально возможного подавления опухолевого роста. Для этого используются лучевая терапия и химиотерапия. В настоящее время наибольшее распространение получил метод последовательного многопольного облучения.

Суммарная доза на очаги поражения составляет 4000—4500 рад в течение 4—6 нед, а в зонах профилактического облучения — 3500—4000 рад в течение 3—4 нед [Каверзнева М.М., 1985]. Наряду с этим существует метод последовательного облучения относительно больших полей, включающих зону поражения лимфатических узлов и область субклинического распространения процесса.

При этом пораженные субклинические области облучаются одновременно. Следует помнить об осложнениях лучевой терапии, выражающихся не только в угнетении кроветворения, но и в развитии пульмонита, перикардита, фиброза подкожной клетчатки, поражении нервной системы.

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия используется на I и IIA стадиях заболевания. На ПБ и IILA стадиях лучевая терапия может сочетаться с химиотерапией; на ШБ и IV стадиях предпочтение отдается химиотерапии [Гершанович МЛ., 1978].

Так же как и при лечении лейкозов, в лечении лимфогранулематоза применяется принцип полихимиотерапии с использованием наиболее эффективных при этом заболевании цитостатиков и различным механизмом противоопухолевого действия. Для этого используют эмбихин и новэмбихин, циклофосфан, винбластин и винкристин, натулан, нитрозометилмочевина и ГК.

Эмбихин (мустарген) относится к алкилирующим препаратам. Вводится внутривенно по 5—6 мг 3 раза в неделю. Курсовая доза 40—120 мг. Обладает выраженным миелотоксическим действием, Вызывает тошноту и рвоту. Новэмбихин близок по действию к эмбихину, но токсичен. Вводится также внутривенно по 6—8 мг 3 раза в неделю.

Циклофосфан (циклофосфамид, эндоксан) также оказывает угнетающее действие на лимфоидную ткань но менее эффективен, чем новэмбихин. Разовая доза обычно составляет 400 мг, внутривенно или внутримышечно. При курсовом лечении суммарная доза составляет 6—10 г.

Винбластин и винкристин являются алкалоидами из растения барвинка розового, занимают ведущее место в лечении лимфогранулематоза.

Винбластин (вельбан, винкалейкобластин) применяется внутривенно по 10 мг, обычно 1 раз в неделю. Эффективен при устойчивости к алкилирующим препаратам.

Винкристин (онковин) оказывает менее выраженное, по сравнению с винбластином, миелодепрессивное действие, но обладает нейротоксичностью (периферические невриты, полиневриты, атония кишечника). Вводится только внутривенно один раз в неделю в количестве 1,5—2 мг.

Натулан (прокарбазин) относится к группе метилгидразинов, обладает выраженным противоопухолевым действием. Применяется внутрь по 50 мг 3—4 раза в день. Суммарная доза при монотерапии 5—7 г.

Эффективен при резистентности к другим цитостатикам. Миелодепрессивное действие незначительное. Применение его несовместимо с производными фенотиазина, транквилизаторами, сульфаниламидами и даже небольшими дозами алкоголя.

Нитрозометилмочевина (НММ) применяется внутривенно по 300—400 мг 2 раза в неделю. Суммарная доза — 2400—4000 мг. Вызывает тошноту и рвоту. ГК и их аналоги в лечении лимфогранулематоза играют вспомогательную роль. Они способствуют уменьшению интоксикации, снижают миелодепрессивное воздействие цитостатиков, незаменимы при развитии аутоиммунной гемолитической анемии.

Следует помнить о том, что кортикостероиды снижают и без того подавленный иммунитет к бактериальной и грибковой инфекции, а также об их ульцерогенном действии и возможности развития стероидного диабета. Ниже приведены наиболее эффективные схемы полихимиотерапии лимфогранулематоза.

1. Схема МОПП включает применение эмбихина, винкристина, натулана (прокарбазина) и преднизолона. Цикл рассчитан на 14 дней. Эмбихин вводится внутривенно по 6 мг/м2 1 раз в неделю (всего 2 инъекции), также 2 инъекции с интервалом в 7 дней вводится винкристин по 1,4 мг/м ; натулан — по 100 мг/м внутрь ежедневно в течение 14 дней и преднизолон — по 40 мг/м также в течение 14 дней. Преднизолон отменяется сразу после окончания цикла или же постепенно по 5 мг ежедневно. Перерыв 14 дней. В последующем проводится еще 5 подобных циклов. Преднизолон применяется только при 1-м и 4-м циклах. Частота ремиссии при этой схеме, по данным МЛ.Гершановича, у первичных больных генерализованной формой заболевания составляет 92—95%. 

2. Схема СОРР. В отличие от первой схемы, в нее вместо эмбихина вводится циклофосфан по 600 мг/м2 внутривенно, дважды в течение цикла. Остальные препараты вводятся так же, как и в первой схеме.

3. Схема MVPP, в которую вместо винкристина вводится винбластин по 10 мг внутривенно, также дважды в течение цикла.

4. Схема НВНП состоит из введения НММ, винбластина, натулана и преднизолона. Продолжительность первого цикла — 3 нед, остальные — по 2 нед. Всего 6 циклов с интервалами между ними от 2 до 4 нед. НММ вводится по 300 мг в 1-й и 5-й дни недели, винбластин по 10 мг в 3-й день недели, натулан по 200 мг в день во 2, 4 и 6-й дни недели. Преднизолон по 20 мг внутрь ежедневно в течение всего цикла. 5. Интенсивная терапия + аутологичная миелотрансплантация.

Проведение интенсивной химиотерапии должно сочетаться с общеукрепляющей терапией (витамины, у-глобулин, вливание эритроцитной взвеси). Приведенные схемы не исчерпывают всех возможностей комбинации химиопрепаратов, а также рационального сочетания лучевой и химиотерапии.

Из изложенного видно, насколько сложна и индивидуальна процедура выбора и осуществления лечения такого сложного заболевания, каким является лимфогранулематоз. Нет необходимости в утверждении, что лечение больного этим тяжелым заболеванием должно проводиться под наблюдением высококвалифицированных специалистов.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /