Лечение инфаркта миокарда

Лечение инфаркта миокарда

В нашей стране создана стройная система лечения больных ИБС, которая включает в себя следующие этапы: догоспитальный, отделения интенсивной терапии и реабилитации кардиологических клиник, кардиологическое отделение, отделение загородной реабилитации и поликлинический этап. В такой организации прослеживается идея максимального приближения квалифицированной помощи к больному и проведение комплекса мероприятий, направленных на полноценное функционирование сложной системы реабилитации коронарного больного.

Рассмотрим пока общие принципы лечения больного инфарктом миокарда. Больные с предынфарктным состоянием подлежат обязательной госпитализации. Для уменьшения физической нагрузки им предписывается постельный режим. Медикаментозная терапия направлена на улучшение коронарного кровообращения и предупреждение тромбообразования.

Для этого же показано применение нитратов пролонгированного действия, а при их недостаточной эффективности — блокаторов кальциевого тока или β-адреноблокаторов в дозах, применяемых для лечения стенокардии. Проводится активная антикоагулянтная терапия. Предпочтение должно быть отдано гепарину. Длительность его применения может составлять до 10 сут.

Продолжительность лечения определяется его эффективностью: уменьшением частоты и интенсивности приступов стенокардии, улучшением общего состояния.

Лечение болевого приступа является основной задачей на ранних этапах развития ИМ, так как боль может быть причиной значительного осложнения течения ИМ. Для устранения боли при ИМ используют наркотические аналгетики, нейролептаналгезию и наркоз закисью азота.

Наркотические аналгетики обладают высокой терапевтической эффективностью. К ним относятся морфин, омнопон, пантопон, промедол. Известно, что они оказывают нежелательные побочные действия: угнетение дыхательного центра, снижение артериального давления, возбуждение рвотного центра, парез желудочно-кишечного тракта. Для уменьшения побочного действия их комбинируют с одновременным введением атропина и антигистаминных препаратов (2 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола).

В последние годы для иейролептаналгезии широко используются растворы фентанила (0,005%) и дроперидола (0,25%). Их используют в разных соотношениях, например 0,05—0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно. Готовая смесь этих препаратов получила название таламонал.

При неэффективности перечисленных выше аналгетиков применяется наркоз закисью азота или перидуральная анестезия. Соотношение закиси азота и кислорода во вдыхаемой смеси вначале для ускорения эффекта равно 4:1, а по мере достижения эффекта доза закиси азота уменьшается до соотношения 1:1.

Для перидуральной анестезии применяется лидокаин в виде 2% раствора. Препарат вводится на уровне IV—V грудных позвонков, суточная доза его не более 1 г.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия является одним из эффективных средств, влияющих на судьбу больного ИМ [Чазов Е.И., 1990].

Введение тромболигических препаратов должно осуществляться как можно раньше т.е. еще на догоспитальном этапе. При ранней реперфузии сократительная функция левого желудочка начинает улучшаться с первых суток болезни. По данным Е. И. Чазова, при раннем введении препарата (до 3 ч от начала ангинозного приступа) скорость тромболизиса практически одинакова при внутрикоронар-ном и внутривенном введении.

К тромболитическим препаратам относятся стрептаза, урокиназа и стрептодеказа.

Стрептаза — это стабилизированная чистая стрептокиназа. Один флакон содержит от 100 ООО до 750 ООО ME. Вводится внутривенно капельно, начиная, с 100 000—200 000 ME в 50 мл изотонического раствора, затем 750 000 ME в 500 мл изотонического раствора по 100 000 МЕ/ч, а затем по 100 000 ME в течение 3—4 ч. Продолжительность введения 16—18 ч.

Побочные реакции:

— головная боль, боли в спине, аллергические реакции, сопровождающиеся приливами и одышкой; для профилактики аллергической реакции перед введением стрептазы можно ввести 100 мг метилпреднизолона;

— подъем температуры тела, ознобы, кровотечения.

При появлении серьезных осложнений введение препарата прекращается. Стрептодеказа относится к группе «иммобилизованных» ферментов и является активизатором фибриполитической системы модифицированной водорастворимой полимерной матрицей полисахаридной природы. Способствует превращению плазминогена крови в плазмин и инактивирует его ингибиторы.

Действие ее при однократном введении продолжается 48—72 ч. Не вызывает побочных реакций, присущих стрептазе. Общая доза для внутривенного введения составляет 3 000 000 ME. Сначала вводится пробная доза в количестве 300 000 ME, а через 1 ч, при отсутствии побочных явлений, еще 2 700 000 ME струйно в течение 1—2 мин. С конца 1-х суток присоединяют введение прямого антикоагулянта — гепарина. Первая доза гепарина составляет 10 000 ME, а затем по 5000 ME через каждые 6 ч в течение 7—8 дней с последующей постепенной отменой к 10-му дню.

Применение стрептодеказы в первые 8 ч ИМ ограничивает размер поражения. Оказывает нормализующее воздействие на системы гемостаза, гемореологии и микроциркуляции. Возможно ее применение и в более поздние сроки для профилактики и лечения осложнений микроциркуляции.

За 2 дня до отмены гепарина показано назначение непрямых антикоагулянтов (дикумарин, синкумар, пелентан, фенилин и др.). Их применение контролируется по уровню протромбина, показатели его должны быть примерно 50—60%,

Противопоказания для применения антикоагулянтов: язвенная болезнь, заболевания почек, печени, крови. В подострый период и период рубцевания при неосложненном течении больные ИМ нуждаются в тщательном врачебном наблюдении, проведении мероприятий психологической и физической реабилитации. Продолжается применение непрямых антикоагулянтов и нитратов пролонгированного действия.

Особое внимание обращается на уход за такими больными. В период постельного режима энергетическая ценность рациона должна быть в пределах 5,7 МДж. Предпочтение отдается жидкой и полужидкой нище (каши, кисели соки, суфле, яйца всмятку, кефир). В дальнейшем питание осуществляется по диете № 10 по Певзнеру.

Средние сроки этапов активации больных неосложненным ИМ приведены в табл. 7.

Таблица 7. Средние сроки (в днях) этапов активации больных осложненным ИМ (но Е.И.Чазову и соавт., 1978)
Выполняемые действияМелкоочаговый ИМКрупноочаговый ИМ
Активный поворот на бок1-21-2
Принятие положения сидя5-813-15
Принятие вертикального11 — 1219-20
положения
Ходьба по коридору14-1522-23
Ходьба по лестнице19-2025-26
Выход на прогулку22-2326-27

Критериями адекватности физической нагрузки следует считать:
— отсутствие ухудшения общего состояния после нагрузки,
— отсутствие ангинозных приступов во время физической нагрузки или вскоре посленее,— отсутствие учащения сердечных сокращений выше 110 в 1 мин,
— отсутствие повышения систолического артериального давления выше, чем на 30мм рт.ст.от исходного уровня,

Изменения ЭКГ, являющиеся основанием для прекращения физической нагрузки:
— частые экстрасистолы,— подъем интервала S—Т более, чем на 1 мм,
— инверсия зубца Т,— неполная атриовентрикулярная блокада,
— уширение комплекса QRS,— резкое снижение вольтажа зубца R,— переход зубца Q в зубец QS.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /