Лечение гломерулонефритов

Лечение гломерулонефритов

Проблема лечения нефритов — одна из острейших в нефрологии. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, подтверждают весьма неопределенные результаты различных видов терапии. Более того, многие показатели свидетельствуют о том, что нелеченные больные живут столько же, сколько и леченные.

Высказывается мысль о целесообразности начала лечения только на этапе развития почечной недостаточности, когда можно радикально изменить к лучшему судьбу больного — пересадить почку и полностью реабилитировать его. Вопросы диеты и режима нефрологического больного решаются проще, чем у других больных.

При достаточной функции почек безусловно показано некоторое ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), в случае развития АГ — ограничение поваренной соли, при отеках — соли и воды. Все остальные ограничения научно не обоснованы, лишены смысла и причиняют больному ненужные неприятности.

Режим больных должен ограничиваться лишь в период обострения воспалительного процесса, однако и в этом случае ограничение не должно быть чрезмерным. Выше уже говорилось о том, что патогенез ГН складывается из трех этапов: этапа иммунного звена, гиперкоагуляции и воспаления.

Для воздействия на каждое из этих звеньев мы используем различные препараты. И сразу же: и само деление на указанные звенья условно, и, тем более, ориентация лекарственных препаратов на то или иное звено носит также условный характер. Схематично стратегия лечения выглядит следующим образом.

Для воздействия на иммунное звено используют цитостатики и глюкокортикоидные препараты, на гиперкоагуляцию—антикоагулянты и антиагреганты, на эвено воспаления — НПВП. О показаниях к каждому из них необходимо сказать отдельно. Далее — симптоматическая терапия.

Применение гипотензивных средств при АГ обязательно в сочетании с натрийурстиками. При лечении отеков требуется комбинация натрийуретиков и спиронолактонов (антагонисты альдостерона, калийсбсрегающие диуретики). Если превалирует гематурия, то иногда приходится прибегать к е-аминокапроновой кислоте или дицинону. Рассмотрим отдельные виды «патогенетической» терапии.

Глюкокортикоидные препараты. Использование ГК при ГН патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного, противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса, нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции.

Их иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты, ответственные за клеточные реакции. ГК в определенной степени угнетают и гуморальные иммунные реакции. ГК снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее действие интерлейкина-1 на фибробласты.

Действительно, ГК обладают удивительно мощным и высокоэффективным действием. Лечение ими — очень активный вид терапии, который широко используется в настоящие время. Выбор ГК определяется необходимостью достижения требуемого терапевтического эффекта и возможным побочным действием.

Наиболее удачны преднизон, преднизолон и метилпреднизолон как кратковременно действующие препараты, а также ввиду их незначительной минералокортикоидной активности для достижения наименьшего подавления гипофизарно-надпочечниковой системы и наименьшего развития ятрогенного синдрома Кушинга. При активном заболевании печени вместо преднизона следует применять преднизолон (так как преднизон преобразуется в свою действенную форму лишь через печень).

Методика применения преднизолона при лечении заболеваний почек отличается от таковой при лечении других заболеваний. Здесь следует оговориться: естественно, схема — всегда только схема, и при лечении каждого больного врач что-то изменяет: кому-то повышает дозу, кому-то уменьшает.

Но вместе с тем усредненная схема должна быть. Преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут в течение 3 нед, далее ее снижают на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг. Последующее снижение — в течение 2—3 дней по 2,5 мг в день. Это уже обычное снижение, которое используют при лечении преднизолоном.

При лечении больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый — когда больному препарат не помогает. Проходит 3 нед, и никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяют совсем (естественно, постепенно). Вторая ситуация — преднизолон помог очень эффективно: исчез НС, практически ушла протеинурия.

В этом случае целесообразно также отменить полностью преднизолон, а дальше уже проводить поддерживающую терапию другими средствами. И бывает третья ситуация, когда преднизолон помог, но недостаточно: исчезли отеки, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой синдром еще сохраняется. В таком случае надо переходить на поддерживающую терапию — 10—15—20 мг препарата в день, которую следует проводить до полугода, а иногда и больше.

Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов (анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка, шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и ортостатические понижения артериального давления) вызываются быстро упавшим уровнем стероидов, а не просто субнормальной концентрацией ГК в плазме крови.

Кроме того, при уменьшении дозы может также наступить обострение болезни. Перемежающаяся терапия, при которой единичную утреннюю дозу кратковременно действующего препарата дают через каждые 48 ч, поддерживает реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует развитию кушингоидного синдрома или, по крайней мере, смягчает их. То же относится и к АГ, склонности к инфекциям, задержке роста у детей, повышенному катаболизму азота и кальция. Каковы общие показания к глюкокортикоидной терапии?

В международной нефрологии общепринято, что показания, в основном, морфологические, а не клинические. Так, речь может идти о МбГН, о выраженной пролиферации при умеренных фибропластических реакциях, т.е. при отсутствии склерозирования почечной ткани.

Так следует поступать, если подходить строго. Целесообразно следующее рассуждение: наличие НС есть основное показание к назначению преднизолона. Но НС может быть и при диабетической нефропатии, и при амилоидозе. В этих случаях преднизолон противопоказан. К побочным эффектам стероидов относят легкое инфицирование, задержку натрия и воды с АГ и отеками, интолерантность к глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечную атрофию и миопатию, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукому, катаракту.

Возможны психические расстройства, медленное заживление ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения зависят прежде всего от продолжительности приема и дозы препаратов, что заставляет проводить даже показанную стероидную терапию всегда наименьшими дозами и в наикратчайшие сроки. Следует сказать, что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не дает.

Во всяком случае, на тысячи больных, которых лечили преднизолоном, они были у единиц. Надо только четко учитывать показания, противопоказания и грамотно проводить лечение.

Основная неприятность — это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда, когда гормоны дают в малых дозах длительно. Надо давать оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Вот тогда гормонозависимость не развивается. Заканчивая этот раздел, нужно сказать о так называемой пульстерапии преднизолоном с использованием больших доз.

Есть такая схема лечения, когда в сутки вводят внутривенно 1200 мг метипреда. В течение 4 дней дают такие большие дозы, а затем переходят на малые, поддерживающие. Эффект при такой схеме гораздо лучше, чем при стандартной, о которой говорилось выше.

Назначение ГК противопоказано при почечной недостаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой АГ, паранеопластической нефропатии, а также при склеродермической почке. Нужно специально оговорить использование ГК у больных ХГН с АГ. Экспериментально доказано, что стероиды, усиливая АГ, вызывают быстрое развитие гиперфильтрации и последующее также ускоренное формирование фиброза.

Нужно иметь в виду, что гиперфильтрация, закономерно развивающаяся при АГ, является мощным ирритантом повреждения клубочков. Одним из ранних признаков гиперфильтрации может быть нарастающая протеинурия. Параллельное назначение гипотензивных средств существенно уменьшает описанный эффект.

Цитостатические препараты.

Использование препаратов с цитостатическим эффектом основано на том, что ГН — это иммуновоспалительный процесс. Цитостатические иммунодепрессанты влияют на биосинтетические реакции, необходимые для роста и размножения клетки за счет угнетения активности интерлейкина,-1, снижения дефицита интерлейкина-2 и хемотаксиса нейтрофилов.

Цитостатикам отдают предпочтение при более длительном процессе, при наличии гипертензионного синдрома, при начальных признаках почечной недостаточности, а также при выявлении заболеваний, при которых гормональная терапия сомнительна или ее предшествующее использование было малоэффективно, а также в случаях осложнений при этой терапии. Чаще других используют азатиоприн (суточная доза 150 мг) и циклофосфамид (суточная доза 200 мг).

Общий механизм действия цитостатиков достаточно четок — подавление конечных иммунных реакций. Азатиоприн, который преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом гииоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот. Точный механизм подавления иммунного ответа этим веществом неизвестен.

Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно тормозит функции Т-клеток, но, очевидно, тормозятся также некоторые первичные реакции АТ. Противовоспалительный эффект, по-видимому, выражен слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна — это подавление костного мозга, которое наступает обычно через 2—3 нед после начала терапии.

Лейкопения может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, иногда она необратима. Тромбоцитопения может возникнуть изолированно или же предшествовать лейкопении, а анемия в большинстве случаев макроцитарная. Интеракции ряда медикаментов с азатиоприном могут усиливать токсичность.

Так, аллопуринол уменьшает распад активных метаболитов азатиоприна благодаря торможению ксантиноксидазы, поэтому в случае одновременного приема с аллопуринолом дозу азатиоприна следует сокращать на 2/3.

Неспецифическое торможение иммунных реакций тетрациклином, хлорамфениколом, оперативными вмешательствами, недостаточным питанием или при почечной недостаточности может усилить токсичность азатиоприна.

Одновременное применение антипролиферативных средств, таких как цитозинарабинозид или 5-флуоурацил, назначаемых по особым показаниям, также могут усилить торможение функции костного мозга. Циклофосфамид, относящийся к препаратам с алкилирующим действием, метаболизируется в печени микросомальными оксидативными ферментами в цитотоксические метаболиты.

В основе иммуносупрессивного эффекта лежит разрушение быстро пролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему подавляется продукция АТ с несколько менее выраженным торможением Т-клеток. К важнейшим токсическим побочным действиям относятся: подавление функции костного мозга (лейкопения и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также поражения мочеполовой системы с геморрагическим циститом и фиброзом мочевого пузыря.

Аллопуринол повышает уровень активных метаболитов циклофосфамида в сыворотке крови. Снижение функции почек требует уменьшения дозы с тщательным контролем за токсическим побочным действием. Токсичность циклофосфамида могут усилить те же неспецифические иммуноиодавляющие воздействия, о которых говорилось в отношении азатиоприна.

При длительном назначении малых доз циклофосфана описаны случаи развития рака мочевого пузыря. Дело в том, что циклофосфамид имеет довольно много токсичных метаболитов, в том числе акролеин. Эти метаболиты являются ирритантами для слизистой оболочки мочевого пузыря и могут вызывать геморрагический цистит, а последний является предраком.

Предлагается в качестве протектора пузырных осложнений препарат месна (2-меркаптан сульфонат натрия), существенно уменьшающий риск возникновения геморрагического цистита. Сравнивая эффективность цигостатической и глюкокортикоидной терапии (в соответствии с данными литературы), отдают предпочтение все-таки цитостатикам.

Приведем схему лечения цитостатиками на примере циклофосфамида: 200 мг в течение 5 нед; через 5 нед дозу уменьшают вдвое — до 100 мг; то же 5 нед, через 10 нед дозу уменьшают тоже вдвое —до 25% от исходной, и эту доза — 50 мг дают в течение 6—8 мес. Показания те же самые, что и к применению ГК.

Противопоказание только одно — повышенная чувствительность к этим препаратам. Учитывая возможность повышенной чувствительности и развития гематологических осложнений, врач всегда должен быть настороже. Не признать высокую цитотоксичность этих препаратов нельзя, и потому они используются для самостоятельного лечения в сочетании с преднизолоном в дозе 15—20 мг (в качестве протектора).

Кроме клинического контроля за гематологическими параметрами, постоянно должны контролироваться состояние функций печени и электролиты сыворотки крови. Сочетанное использование стероидов и цитостатиков целесообразно также при состояниях, требующих достижения быстрого эффекта.

При этом раннее действие стероидов (12—72 ч) особенно ценно, в отличие от 2—3—5 нед, требующихся для достижения максимального эффекта обычных цитотоксических препаратов. Говоря об эффективности цитостатиков, следует подчеркнуть, что дозу надо подбирать индивидуально, добиваясь лейкопении, так как, если число лейкоцитов не падает, цитостат^ки неэффективны. Если количество лейкоцитов доходит до 2,5 * 10 /л или становится еще ниже, то дозу, которую использовали, надо отменять на любом этапе. В последние годы стали пробовать пульс-терапию циклофосфаном (по аналогии с пульс-терапией преднизолоном).

Одномоментно вводят 800—1400 мг, затем повторяют введение через 4— 6 нед. Начальная дозу назначают из расчета 20 мг/кг массы тела с последующей коррекцией в зависимости от переносимости, уровня лейкоцитов на 10—14-й день после введения препарата и с учетом осложнений. Одновременно с пульс-терапией циклофосфамкдом целесообразно назначать кортикостероиды в дозе 10—60 мг.

Лечение продолжается от 1 до 30 мес. За это время больные получают от 1 до 22 «пульсов». 1200 мг циклофосфана — всего 2 инъекции. Пульс-терапия используется также с включением препаратов обеих групп.

Приведем схему одного из таких вариантов. 1-й день вводят внутривенно капельно в течение 30—40 мин 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня — внутривенно капельно по 1000 мг метипреда. В капельницу добавляют также 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000—10 000 ЕД гепарина.

Следует отметить, что наметилась тенденция к применению пульс-терапии и на ранних стадиях заболеваний, особенно при бурном развитии клинических проявлений для быстрого подавления генерализованного воспаления. В клинике часто складывается ситуация, когда ожидаемый эффект от глюкокортикоидной или цитостатической терапии невелик или эти препараты противопоказаны вовсе.

Терапией выбора в таких случаях мог бы быть плазмаферез. Удаление из плазмы циркулирующих нсфротоксичных веществ (АТ к ГБМ при БПГН или ИК), а также воспалительных медиаторов (например компонентов комплемента, факторов свертывания) может существенно смягчить патогенное действие указанных веществ, пока стероиды и цитотоксические медикаменты не приведут к долгосрочному подавлению синтеза АТ.

Плазмаферез осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по обстоятельствам, от 1 до 4 нед (причем белковые фракции плазмы крови использовались как заменитель объема). Наиболее многообещающе использование плазмафереза при БПГН. В поисках патогенетических средств лечения обращаются к рекомбинантному интерлейкину. Нужно иметь в виду, что под его влиянием повышается сосудистая проницаемость, что может привести к нарастанию протеинурии.

Антикоагулянты и антиагреганты.

Патогенетическим обоснованием применения этих препаратов является их способность влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции. Традиционно используется антикоагулянт прямого действия — гепарин. Каков механизм действия гепарина? Естественно, он снижает свертываемость крови, уменьшает внутрисосудистую коагуляцию. Он действует и как противовоспалительный препарат; замедляет миграцию лейкоцитов, влияет на проницаемость ГБМ, уменьшает количество АТ, замедляет образование ИК и повышает диурез.

Схема введения такова: по 10 ООО ЕД внутримышечно утром и вечером в течение 5 нед, а затем дозу снижают на 5000 ЕД ежедневно. Одновременно с гепарином вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны в небольших дозах (150—200 мл). Эффективность гепарина может снижаться при недостаточности антитромбина III, поэтому целесообразно добавление в схему лечения последнего, а при его отсутствии — свежецитратной плазмы в дозе 150—200 мл.

Следует учитывать, что плазма потенцирует действие гепарина, так что возможен переход от состояния гиперкоагуляции к гипокоагуляции. Некоторые нефрологи рекомендуют по окончании гепаринотерапии перейти к непрямым антикоагулянтам. Эффекта от непрямых антикоагулянтов нет, что лишний раз говорит в пользу гепарина как препарата, не только снижающего свертываемость крови, но и действующего противовоспалительно.

Показания — НС любой этиологии и при любой форме ГН. Таким образом, гепарин при НС показан всегда. Из антиагрегантов нашел широкое применение курантил, он подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов. Антиагрегирующие свойства его были выявлены совсем недавно. Этот препарат, конечно, не годится для самостоятельного применения, но, тем не мене, как поддерживающий, как второй препарат, курантил очень неплох. Показан он практически при всех формах заболевания, а противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, нет.

Надо только иметь в виду, что доза курантила должна быть достаточно высока, не менее 200 мг. Продолжительность лечения 6—8 мес. В связи с описанием антикоагулянтной и антиагрегантной терапии упомянем состояния тяжелого почечного кровотечения, требующего достаточно быстрого вмешательства. В таких случаях рекомендуется назначать антифибринолитические препараты (ε - аминокапроновая кислота) и дицинон.

Оба достаточно эффективны но аминокапроновая кислота оказывается в моче в очень высокой концентрации, поэтому есть опасность образования кровяного сгустка в самом мочеточнике. Предлагается препарат апротинин, который при том же гемостатическом эффекте в моче находится в минимальных количествах.

Заканчивая раздел о патогенетической терапии, нельзя не сказать о схеме, предложенной австралийским нефрологом Присциллой Кинкайд-Смит. Для лечения тяжелых форм ГН, в частности быстропрогрессирующих форм, она рекомендует комбинацию цитостатиков, гепарина и курантила. Дозы стандартны. В России с этой схемой больше всего работала МЯ.Ратнер, но она ее дополнила еще и преднизолоном.

Эта схема действительно эффективна, и больных с сочетанием гипертензионного и нефротического синдромов мы иначе и не лечим. Несколько слов относительно НПВП. Целесообразность их применения сомнительна, однако в литературе имеются данные об эффективности метиндола при изолированных протеинуриях. На ранних стадиях заболевания пытаются использовать мембранотропные средства типа задитена и димефосфона как основную патогенетическую терапию.

Мы видели несомненный эффект улучшения функции почек на начальных стадиях почечной недостаточности при назначении β2-симпатомиметика партусистена (фенотерола) в дозе 0,001 г 2 раза в сутки внутрь. Было достигнуто улучшение экскреторной функции почек, увеличение плазмотока, вазодилатация, нормализация сердечного выброса, обмена калия. Показана возможность ингаляционного и парентерального способов применения.

Если говорить о новых веяниях в терапии ГН, то нельзя не упомянуть блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента. Речь идет не о лечении АГ, а о варианте патогенетической терапии. Четко отмечено уменьшение тяжелой протеинурии под действием эналаприла.

Кстати, еще недавно считали, что единственный способ уменьшить протеинурию — назначить индометацин. Мы никогда этим способом не пользовались, помня о его выраженном ингибирующем действии на синтез ПГ. Мы не останавливаемся на симптоматической терапии ХГН. Эти вопросы излагаются в специальных разделах, куда мы и адресуем читателя.

Здесь Же нужно отметить, что какой-либо специфики использования гипотензивных или диуретических средств у нефрологических больных нет. Важно лишь учитывать интеракцию названных средств с теми, которые используются для терапии самого ГН. Что касается лечения отдельных форм ГН, то следует сделать следующие замечания. В случае ОГН при неосложненном течении в первые дни целесообразно полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, назначение аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, при необходимости — коррекция электролитных расстройств.

И только при затянувшемся течении, стойкой АГ необходимо назначение патогенетической терапии, гипотензивных, диуретиков. МзПГН следует лечить осторожно, и при отсутствии специальных показаний (НС, высокая АГ и др.) ограничиваться курантилом.

Такая рекомендация основана на доброкачественном течении этой формы ГН, заведомо известной малой чувствительностью к лекарственным препаратам и большой вероятностью самопроизвольной ремиссии. Тем не менее, встречаются работы, в которых настоятельно рекомендуют активно лечить МзПГН. К. Воу и соавт. (1991) успешно лечили IgA-нефропатию циклофосфамидом (6 мес), дипиридамолом и варфарином (36 мес).

Оценив результаты через 5 лет, авторы признали несомненный успех такой комплексной терапии. Для лечения МбГН и МбПГН требуется весь арсенал иммуноденрессивной, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, а также средства симптоматического лечения.

БПГН требует применения упомянутой выше схемы КинкайдСмит. Сегодня это единственная возможность задержать быстрое прогрессирование заболевания. На фоне указанной патогенетической схемы показаны активная гипотензивная и диуретическая терапия, плазмаферез, гсмосорбция, при развитии почечной недостаточности — гемодиализ. В конце 1992 г. появилось сообщение С.Кверина и соавт. об эффективном лечении БПГН (синдром Гудапсчсра) циклоспорином.

В дозе 6 мг/кг уже через 2 нед началось улучшение, снизилась креатинемия. Авторы рекомендуют использовать циклоспорин при ХГН и даже при липоидном нефрозе. В работе 1991 г. А.Вольпе настаивает на целесообразности широкого использования глюкокортикостероидов, даже если уже возникла почечная недостаточность.

Но при отсутствии эффекта и нарастании недостаточности методом выбора должен быть программный гемодиализ. А. Пальмер и соавт. (1991) добились улучшения функции почек через 3—7 дней у 10 больных БПГН экстракорпоральной иммуноадсорбцией. При этом исчезли антинейтрофильные АТ и АТ к двухспиралыюй ДНК.

В заключение необходимо подчеркнуть исключительную важность верификации морфологических изменений. Выраженный воспалительный компонент требует активной патогенетической терапии, многочисленные тромбозы — антикоагулянтной. В то же время обширные склеротические изменения являются ограничением для применения ГК. Каждый больной, как правило, обращается к врачу с вопросом, ехать или не ехать на курорт.

Как быть с этим? Конечно, нельзя отрицать положительную роль санаторного лечения. Какова основная идея курортного лечения в жарком сухом климате? Освободить почки, экскретировать основные шлаки через кожу благодаря обильному приему жидкости. В этом возникает необходимость при первых проявлениях почечной недостаточности. Что собой представляют курорты для таких больных — Байрам-Али и Ялта? Эти курорты, теперь уже зарубежные, расположены в зоне жаркого сухого климата, особенно первый.

Но после пребывания в условиях жаркого климата больные возвращаются в сырой холодный Петербург. И после этого они получают очередное осложнение, очередное обострение, и все лечение идет насмарку. Безусловно, в жарком сухом климате больные ГН чувствуют себя хорошо, обильное потоотделение способствует схождению отеков, снижению умеренной АГ, и, конечно, использовать это надо. Но требуется осторожность. Больному надо четко объяснить, когда можно туда поехать.

Из северных широт больных на курорт надо отправлять с таким расчетом, чтобы они вернулись еще в теплое время года, а не тогда, когда уже слякоть, холод, когда они обязательно простудятся. Адаптация и реадаптация очень тяжелы для этих больных.

Главное — отношение к санаторно-курортному лечению не должно быть бездумным. Современное ведение нефрологических больных требует постоянного наблюдения за ними. Для этого создаются нефрологические центры (диспансеры), где налажен учет нефрологических больных, осуществляется их диспансеризация и своевременное направление на стационарное лечение. Первый в России такой центр создан в С.-Петербурге. Опыт его работы показал высокую эффективность постоянного наблюдения за нефрологическими больными.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /