Лечение больных хроническим бронхитом

Лечение больных хроническим бронхитом

Лечение больных хроническим бронхитом зависит от формы и фазы заболевания.

При обострении, проявляющемся нарастанием симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности или СН, или в случае появления других осложнений, больные подлежат госпитализации.

Двигательный режим в этот период ограничивается. Питание должно быть преимущественно белково-витаминное. Потеря белка с мочой при развитии амилоидоза почек и нарушение всасывания белка при развитии недостаточности кровообращения требуют дополнительного количества белковой пищи.

Углеводы в питании должны быть ограничены, особенно это важно при развитии дыхательной недостаточности с гиперкапнией.

При метаболизме углеводов образуется большее, чем при метаболизме жиров и белков, количество углекислого газа, что усугубляет дыхательную недостаточность.

Поэтому в случае обострения тяжелого хронического обструктивного бронхита с выраженной дыхательной недостаточностью на короткий период рекомендуется достаточно жесткая, низкоэнергетическая диета с примерно равным соотношением в суточном рационе белков, жиров и углеводов — по 35—40 г.

Базисная лекарственная терапия при обострении хронического бронхита включает препараты трех групп: антибактериальные, бронхоспазмолитические и отхаркивающие.

Выбор антибиотиков проводится по тем же правилам, что и при острой пневмонии, в зависимости от возбудителя, являющегося причиной обострения бронхита в каждом конкретном случае, В начале обострения, чаще всего вызываемого пневмококком или гемофильной палочкой, антибиогикотерапию обычно начинают с препаратов группы пенициллина.

При длительно текущем обострении для выбора последующего антибиотика ориентируются на результаты бактериологического исследования мокроты.

Бронхоспазмолитические препараты (метилксантины, и β2-симнатомиметики) улучшают показатели внешнего дыхания, повышают эффективность кашля и мукоцилиарного клиренса. Холинолигики, уменьшая выраженность обструкции бронхов, одновременно могут стимулировать образование более вязкого секрета, что, естественно, нежелательно, и поэтому используются при невозможности применения препаратов первых двух групп.

Если у пациента имеются противопоказания к назначению вышеперечисленных бронхоспазмолитических препаратов, что особенно часто бывает при сочетании хронического бронхита с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хорошее бронхоспазмолитическое и одновременно положительное действие на гемодинамику оказывают блокаторы кальциевых каналов. В группе отхаркивающих средств различают муколитики, мукорегуляторы, рефлекторно действующие препараты и регидратанты.

К муколитикам относятся протеолитические ферменты и производные цистеина: ацетилцистеин, мукосольвин, мистаброн и др.

Они уменьшают вязкость мокроты путем разрушения белковых молекул, входящих в ее состав. Мукорегуляторы положительно влияют на реологические свойства мокроты, стимулируя синтез некоторых компонентов бронхиального секрета и сурфактанта, который, выделяясь вместе с бронхиальным секретом, облегчает его «скольжение» по стенке бронха.

Наиболее эффективным мукорегулятором является бромгексин. Третья группа отхаркивающих средств представлена препаратами растительного происхождения — ипекакуаной, термопсисом и другими, которые вызывают образование менее вязкого секрета, действуя рефлекторно со слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Четвертая группа отхаркивающих средств — регидратанты (калия иодид, натрия гидрокарбонат), которые, выделяясь через слизистую оболочку бронхиального дерева, повышают содержание в бронхиальном секрете воды, делая тем самым бронхиальный секрет менее вязким, легче отхаркиваемым.

Откашливание мокроты также улучшается при применении повышающих эффективность кашлевых толчков и мукоцилиарного клиренса бронхоспазмолитических средств (особенно β2-адреномиметиков), подавляющих гноеродную флору антибактериальных препаратов, а при осложнении астматическим синдромом — подавляющих аллергическое воспаление ГК.

Улучшению откашливания мокроты способствует постуральный дренаж (путем изменения положения тела), массаж грудной клетки, ЛФК, лечебные ингаляции, некоторые физиотерапевтические процедуры.

Лекарственные средства, принимаемые внутрь или вводимые парентерально, не всегда дают ожидаемый эффект из-за выраженных анатомических изменений в бронхиальном дереве, препятствующих проникновению в просвет бронхов из микроциркуляции большинству лекарственных препаратов.

Поэтому наиболее эффективны эндобронхиальные способы их введения: ингаляционный, гортанным шприцем, через микротрахеостому (в крайнем случае).

С появлением бронхофиброскопов общепринятыми стали эндобронхиальные санации. При бронхофиброскопии производится аспирация содержимого бронхов, введение в бронхи растворов лекарственных препаратов (муколигиков, антибиотиков, ГК), промывание (лаваж) бронхиального дерева изотоническим раствором натрия хлорида.

При выраженной или нарастающей дыхательной недостаточности показано курсовое лечение ГК (преднизолон по 10—20 мг/сут, или другие ГК, в течение 1—2 нед.) и применение длительной малопоточной оксигенотерапия.

Уменьшению дыхательной недостаточности способствует снижение повышенного давления в легочной артерии, что достигается назначением периферических вазодилататоров, включая нитраты, гепарина,β2-адреномиметиков.

При выраженном эритроцитозе и увеличенной вследствие этого вязкости крови, повышающей давление в малом круге кровообращения и замедляющей микроциркуляцию, показаны повторные кровопускания по 200—400 мл один раз в неделю, до достижения нормального уровня эритроцитов.

Мало известным у нас дыхательным аналептиком, хорошо регулирующим вентиляционно-перфузионные отношения, и поэтому уменьшающим легочную недостаточность, является альмитрин.

Лечение осложнений изложено: вторичных пневмоний — в разделе «Пневмония», астматического синдрома, патогенетически идентичного бронхиальной астме — в разделе «Бронхиальная астма», легочного сердца — в разделе с соответствующим названием.

Длительность стационарного лечения определяется индивидуально, и может продолжаться от 2 нед до 1 1/2 мес, иногда и больше. После завершения стационарного лечения больным показано санаторно-курортное лечение с последующим диспансерным наблюдением в условиях поликлиники.

При достижении ремиссии хронического бронхита больные все же вынуждены в большинстве случаев продолжать лекарственную терапию. Лечение в фазе ремиссии заключается, как правило, в постоянном, регулярном применении бронхоспазмолитических препаратов и отхаркивающих средств.

Только больные с необструкгивным простым бронхитом могут в фазе ремиссии значительное время обходиться без поддерживающей медикаментозной терапии.

В это же время целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии энтеральным вакциноподобным препаратом, содержащим микросомы бактерий, чаще других вызывающих бронхолегочные инфекции — бронховаксомом, распространенным в Европе, но пока мало доступным у нас.

Основной задачей диспансеризации является вторичная профилактика хронического бронхита, т.е. профилактика обострений. Прежде всего необходимы исключение профессиональных вредностей, категорический отказ от курения, санация очагов инфекции, локализующихся в носоглотке.

Санаторно-курортное лечение показано не только после обострения хронического бронхита, но и профилактически, желательно ежегодно, в сухое время года, в климатических курортах (приморских, высокогорных).

Сложности, возникающие при лечении и вторичной профилактике хронического бронхита, делают наиболее актуальными вопросы первичной его профилактики.

Задачами первичной профилактики являются борьба с курением, решение экологических проблем, уменьшение воздействия вредных газов и пыли на производстве, своевременное и качественное лечение вирусных бронхитов, а также санация очагов инфекции в бронхолегочном аппарате.

Создано /АОФ /