Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии

Проблема терапии артериальной гипертензии достаточно сложна. О ее сложности говорит бесконечно меняющиеся рекомендации, смена «моды», поиски все новых и новых лекарств, вынужденные меры экономического воздействия на больных. Последнее необходимо в отношении тех, кто отказывается от рекомендуемого лечения.

Постепенное формирование заболевания ставит перед клиницистом проблему сроков начала лечения. Хорошо известен факт выраженной лабильности АГ на ранних этапах развития и длительные периоды спонтанной нормализации артериального давления, побуждают использовать гигиенические мероприятия (в широком смысле слова) для приостановки прогрессирования болезни или хотя бы его сдерживания. Это настолько очевидно, что в стандартной схеме лечения АГ предусмотрены 2 этапа: немедикаментозное и лекарственное лечение.

В организации немедикаментозного лечения трудно выделить главное. Произвольно начнем с диеты, с необходимости борьбы с избыточной массой тела. Серьезные исследования показали четкую зависимость уровня артериального давления от массы тела пациента. Более того, снижение его способствует уменьшению массы левого желудочка сердца. О важности контролирования массы тела для решения проблем баростата говорят и результаты Фремингемского исследования.

С уменьшением массы тела артериальное давление снижается, однако только ограничение энергетической ценности рациона без уменьшения потребления поваренной соли не уменьшает АГ. Даже с учетом того факта, что только 30—50% гипертоников являются солечувствительными, ограничение потребления поваренной соли полезно всем. Эго было сказано еще в 1904 г. Л. Амбаром и Е. Байяром и подтверждено впоследствии во множестве работ.

Оптимальный расход поваренной соли на человека в день 3—5 г. Нужно упомянуть ситуации, когда имеет место явный дефицит натрия в организме. Чаще такая ситуация создается искусственно — у больных на программном гемодиализе, при выраженной полиурии. Выраженная гипонатриемия сопровождается ростом активности ренина, что приводит к усугублению и без того тяжелой АГ. Нужно иметь в виду, что больным с почечной недостаточностью (до падения диуреза) требуется увеличенное количество поваренной соли в рационе. Определенно недооценивается значение полноценной калийной диеты. Введение калия улучшает (восстанавливает) функцию эндотелия.

Некоторые итоги можно подвести на основании обзора по этому вопросу, сделанного группой исследователей на IV Международном конгрессе по АГ. В рандомизированном исследовании сопоставлен прием пропранолола, плацебо у 86 мужчин с умеренной АГ и нефармакологическое лечение, заключающееся в коррекции питания, редукции массы тела, ограничении приема натрия, алкоголя, занятиях систематической физической тренировкой, а также в оказании психологического релаксационного воздействия.

Снижение артериального давления, толерантность к нагрузке во всех группах было сравнимым, улучшение метаболических показателей (снижение содержания триглицеридов, липопротеидов низкой и повышение концентрации липопротеидов высокой плотности) при нефармакологическом воздействии было более выраженным, чем при лекарственном. Вот так то ...

Рекомендуются специальные наборы трав. В основном это мочегонные травы, их гипотензивный эффект основан на увеличении натрийуреза. Всевозможные магниты, лазеры, экстрасенсорика и т.д.,— как ко всему этому относиться? За всем этим стоит следующий очень серьезный вопрос. Патогенетической терапии АГ не существует. Хотим мы того или нет, мы должны признать, что вся наша терапия носит, в основном, симптоматический характер. 98% всех действующих препаратов направлено на снижение сосудистого тонуса, это не патогенетическая терапия. Такого же эффекта можно добиться и методами рефлексотерапии, иглоукалыванием. Наверное, эти методы имеют право на существование.

Если немедикаментозные методы не помогают, то мы переходим к терапии лекарственной. В технических докладах ВОЗ (1986) предложен неожиданно весьма сокращенный, но вместе с тем действенный список гипотензивных препаратов.

Диуретики

Гидрохлортиазид или другие тиазиды, бендрофлуметиазид и хлорталидон, индапамид. Подавляют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Фуросемид и др. Подавляет реабсорбцию натрия в восходящей части петли нефрона и в дистальных канальцах.

Спиронолактон. Антагонист альдостерона, усиливает экскрецию натрия, задерживает калий.

Тиамтерен, амилорид. Подавляют экскрецию калия в дистальных канальцах, слегка усиливают экскрецию натрия, только в комбинации с диуретиками — тиазидами.

Препараты, воздействующие на различные уровни симпатической системы

Блокаторы адренергических рецепторов Пропранолол и др. Блокируют β1 1- и β 2-адренорецепторы.

Атенолол, метопролол и др. Блокируют β11-рецепторы более селективно, чем β2-рецепторы.

Лабеталол. Блокирует α1 -, β1 - и 2-рецепторы (отношение α:β = 1:4)

Празозин (минипресс). Блокирует α1-адренорецепторы более селективно, чем α2-адренорецепторы.

Препараты иного действия (в основном подавляют центральную симпатическую активность)

Резерпин. Истощает запасы норадреналина в адренергических нейронах, снижает симпатический тонус.

Метилдофа, клонидин, эстулик и др. Стимулируют центральные «-адренергические рецепторы.

Гуанетидин и др. Подавляет выделение и снижает концентрацию норадреналина в адренергических нейронах путем подавления его реабсорбции.

Вазодилататоры

Прямые вазодилататоры

Гидралазин, миноксидил, диазоксид (внутривенно, только при неотложной помощи).Прямое снижение тонуса ГМК артериол.

Натрия нитропруссид (внутривенно, только при неотложной помощи). Прямое снижение тонуса гладкомышечных клеток артериол (подавление транспорта хлора).

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил, нифедипин. Подавляют проникновение кальция в гладкомышечные клетки.

Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Каптоприл, эналаприл. Ингибируют ангиотензинконвертирующий фермент, в результате чего не происходит образование ангиотензина II.

Это те группы гипотензивных средств, которые сейчас признаны, которыми пользуются. В последнее время появилась новая группа препаратов оригинального действия — блокаторы серотони-новых рецепторов, их представитель — кетансерин. Более детально механизм действия большинства названных препаратов рассмотрен в лекции по ИБС. «Порядок» в тактике лечения был наведен ВОЗ в 80-е годы введением так называемой ступенчатой схемы, широко применявшейся до последних лет. Напомним ее.

Программа поэтапного лечения АГ

1-й этап: немедикаментозная терапия. Общие меры снижения массы тела, диета с малым содержанием поваренной соли, исключение курения, умеренная физическая нагрузка.

2-й этап: лекарственная терапия. 1-я ступень: диуретик или β-блокатор 2-я ступень: диуретик и β-блокатор 3-я ступень: добавление резерпина или празосина, гуанетидина, бетамидина, добризохина или миноксидила.

В 1986 г. в очередных докладах ВОЗ эта схема была упорядочена и даны некоторые дополнительные рекомендации:

1) начальные дозы всех диуретиков и β-блокаторов должны быть относительно малыми;


2) если при монотерапии β-блокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, то она может быть увеличена по прошествии 2—4 нед вплоть до максимальной, рекомендуемой для каждого из препаратов;

3) если гипотензивный эффект монотерапии диуретиками оказывается недостаточным, то необходимо проявлять осторожность при увеличении дозы диуретика свыше, например 25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в день ввиду опасности сприцательных метаболических эффектов;

4) в начале гипотензивной терапии в качестве возможной альтернативы диуретикам и β-блокаторам можно рекомендовать использование ингибиторов ферментов и блокаторы кальциевых каналов;

5) в случае отказа от поэтапной схемы и использования в качестве стартовых средств празосина, лабеталола, метилдофы или клонидина, во избежание ортостатического эффекта следует начинать лечение с малых доз.

В последние годы в указанную схему лечения АГ был сделан ряд дополнений. Так, Дж.Коэн в 1989 г. на первом этапе рекомендовал α1-блокаторы, или ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, или блокаторы кальциевых каналов, на втором — диуретик или β-блокатор, на третьем — β-блокатор и диуретик. Несмотря на все противоречия, ступенчатая терапия — это попытка внести упорядоченность в огромное количество появившихся в последние десятилетия новых гипотензивных средств.

Рекомендуется схема поэтапного лечения АГ. Она предусматривает назначение препаратов 1-го ряда, или 1-го этапа,— это либо β - блокаторы, либо диуретики. Считается, что если АГ преимущественно симпатикогоничная (тахикардия, всевозможные аритмии, гиперемия лица, выраженные вегетативные реакции), то лучше начинать с β-блокаторов, если гипертензия натрий-объем-зависимая (отеки, бледность, брадикардия), то рекомендуют начинать с диуретиков.

До сих пор не ясен вопрос о продолжительности лечения. Нужно в каждом конкретном случае анализировать, подходить индивидуально к каждому больному. При нормализации давления возможны перерывы в лечении. Кроме того, не исключено, что нормализация давления может ухудшить самочувствие больного. В этих случаях нужно сохранять АГ на оптимальном уровне. Для поддерживающей терапии хороши блокаторы кальциевых каналов (коринфар, финоптин), ангиопротекторы (курантил, трентал).

Наши размышления лучше закончить 10 заповедями лекарственной терапии АГ из технических докладов ВОЗ (1986).

1. Артериальное давление следует снижать постепенно.
2. Лечение зависит от индивидуальных особенностей больного, тяжести болезни, степени гемодинамических нарушений и других болезненных состояний.

3. Препараты должны назначаться ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев тяжелой АГ.

4. Комбинированное лечение имеет преимущества перед монотерапией одним препаратом в больших дозах, так как при комбинированном лечении можно применять более низкие дозы каждого из препаратов и, таким образом, уменьшать побочные действия.

5. Избегайте назначения неадекватных доз любого препарата.

6. Никогда не прекращайте лечение резко, не отменяйте внезапно один препарат.

7. Освойте ограниченное количество препаратов и придерживайтесь их. Новейший препарат не обязательно наилучший.

8. Предпочтительнее препараты, не влияющие на настроение и душевное состояние, так как они представляют собой меньшую помеху для деятельности.

9. Лечение большинства больных должно продолжаться в течение неопределенного срока. Не меняйте схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, по возможности должна приниматься бдна таблетка в день.

10. Имейте терпение и приучайте к терпению больного.

Заканчивая тему, нужно подчеркнуть исключительную важность проблемы, что подтверждается большой распространенностью АГ, созданием специальных государственных программ по этой проблеме. С другой стороны, АГ — одно из самых «благодарных» заболеваний, поскольку контроль за артериальным давлением — не самая сложная задача в медицине.

Создано /АОФ /