Клинико-этиологические формы гепатитов

Клинико-этиологические формы гепатитов

Естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет особенности течения, но для вынужденной унификации диагностики и (пока, к сожалению) лечения рассматривают два клинических варианта гепатита — активный и персистирующий. Разберем их.

При рассмотрении морфогенеза и патогенеза поражений печени при хронических гепатитах обращалось внимание на некоторые чрезвычайно важные общие черты всех форм поражений печени.

Эти особенности состоят в том, что исключительно большие ее компенсаторные возможности при сравнительно медленном распространении воспалительного процесса обуславливают минимальные проявления заболевания, что влияет на диагностику любой формы поражения печени.

Есть и другая сторона клинических проявлений поражений печени. Печень, как уже сообщалось, находится в эпицентре всех обменных процессов организма, поэтому поражение печени — это всегда поражение любого органа.

Печень служит местом синтеза большинства ферментов, и потому поражение ее — всегда ферментопатия. Более 10 лет назад вышла монография З.Г. Апросиной, которая называет хронические гепатиты системным заболеванием.

Проблема двойственна: с одной стороны — исключительно высокие компенсаторные возможности печени, нивелирующие симптоматику, сводящие на нет многие симптомы и затрудняющие диагностику заболевания, а с другой — вовлечение в патологический процесс организма в целом, что и определяет клиническую картину хронического гепатита.

Ведущим синдромом при заболеваниях печени является астено-вегетативный: слабость, недомогание, периодически возникающие ознобы, немотивированная тахикардия, повышенная утомляемость.

Налицо симптоматика, которая менее всего заставит врача подумать о поражении печени.

Следующий синдром — диспепсический, абдоминальный. На печень всегда «жалуются соседи». Тут и вздутие живота, и нарушение всасывания, и склонность к поносам, которые сменяются запорами.

При хронических заболеваниях печени значительно чаще, чем в общей популяции, развивается язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптоматика этих нарушений иногда выходит на первый план.

Диспепсический синдром должен заставить врача исследовать печень. При всей неопределенности жалоб и симптоматики чрезвычайно важным и практически постоянным симптомом является гепатомегалия.

Помимо названных симптомов, можно указать следующие. У 30—60% больных (в зависимости от формы гепатита) наблюдается гипербилирубинемия. Обычно этот симптом описывается как желтуха, однако кожные проявления гипербилирубинемии, т.е. появление желтухи, возникает лишь тогда, когда показатели билирубина в 1,5—2 раза превышают верхние границы нормы.

Начальная гипербилирубинемия еще не проявляется видимой желтухой. Увеличение селезенки выявляется у 30% больных, у 10% больных обнаруживается увеличение лимфатических узлов.

Гепатомегалия — практически постоянный симптом хронического гепатита. Размеры печени могут очень варьировать, но некоторые параметры довольно стойкие. Это повышенная плотность, острый тонкий край, гладкая поверхность.

Далее начинается некая иррациональность. Так, плотность меньше, чем при циррозе и много меньше, чем при раке печени.

Опыт врача приходит с годами, для ускорения этого процесса нужно долго и упорно осматривать таких больных и сравнивать клинические проявления с данными гепатобиопсии. Закругленный край обычно бывают при наличии стеатоза (см. ниже), при сопутствующем сахарном диабете.

У таких больных жировая дегенерация печени возникает очень рано, задолго до декомпенсации диабета. Мы в этом убедились при гепатобиопсиях у больных диабетом II типа.

Названы случаи самого гепатита и сопутствующие ему процессы, вне гепатита закругленный край и тестоватая консистенция может быть при застойной СН. Довольно частый симптом (у 32% больных) — лихорадка, которую нередко связывают с реальными воспалительными, чаще бактериальными процессами, менее всего думая о хроническом гепатите.

При этом чаще думают о заболевании желчного пузыря. У 45% больных выявляются артралгии. Поражение суставов не носит воспалительного характера, происхождение этого явления не ясно.

Попытка связать его с общими иммунными процессами в организме, объяснить иммунологическими сдвигами неубедительна.

В свое время в клинике Е.М. Тареева выдвигали тезис о системных проявлениях хронических заболеваний печени, приводя в качестве довода развитие синдрома Шегрена.

Последний характеризуется наличием сухой кожи, сухих слизистых оболочек и вторичных нарушений, связанных с тяжелыми трофическими изменениями всех слизистых оболочек.

Одним из наиболее частых проявлений синдрома Шегрена при хроническом гепатите является утолщение и сухость кожи. При далеко зашедших заболеваниях печени, тем более циррозах, кожа становится сухой, складчатой, пигментированной.

Для больных хроническим гепатитом характерен сероватый, иногда желтоватый цвет кожи. У 5—15% больных обнаруживают серозиты, плевриты, поражения брюшины (развитие асцита при отсутствии портальной гипертензии у больных с активным гепатитом может быть также проявлением серозита), гиперальдостеронизм (вторичный).

У отдельных больных находят гидроперикард, возможно развиI не сухого перикардита, экссудативных плевритов. У 6% больных развиваются признаки сахарного диабета —так называемый «печеночный диабет».

Во всех учебниках и монографиях пишут о частом поражении почек при заболевании печени — до 52%. Мы изучали эту проблему и считаем описание поражения почек при обычном течении гепатита или цирроза печени определенно преувеличением.

Гепаторенальный синдром — особая форма поражения почек, проявляющаяся почечной недостаточностью либо на фоне декомпенсированного цирроза печени, либо в послеоперационном периоде при операциях на желчных путях.

В остальных случаях почечная недостаточность не развивается и говорить о гепаторенальном синдроме неправомерно.

Создано /АОФ /