Клинические симптомы и синдромы заболеваний печени

Клинические симптомы и синдромы заболеваний печени

Мы будем много раз повторять, что диагностика заболеваний печени чрезвычайно сложна. Дело в том, что печень относится к органам, которые «очень скромны», и почти никогда не «предъявляет жалоб», непосредственно указывающих на поражение.

Эта ситуация побуждает врача постоянно быть настороже, необходимо все время помнить о возможной причастности печени как главного виновника самых различных клинических картин.

Общие симптомы

Вероятность возникновения заболевания печени при приеме лекарств, порой самых «простых», безобидных; поражение печени в ситуациях, которые многие и за ненормальные не посчитают — всего лишь 1 рюмка перед обедом... Подобные ситуации можно перечислять долго.

Важно помнить, что при расспросе больного с подозрением на поражение печени нет и не может быть неважных деталей. Речь идет о деталях во всем (образ жизни, возможные контакты с инфекцией, дурные привычки, неврологические расстройства у родственников, характер питания, тем более, что о возможности белкового голодания говорят все чаще).

Самым главным вопросом, который нужно задать больному,— это вопрос о любых «хирургических» манипуляциях, какими бы незначительными они ни казались. Любое повреждение кожи и слизистых оболочек чревато развитием парентерального гепатита.

Вот «гвоздь» гепатологии. Вот почему эпидемиологи теребят обслуживающий персонал отделений, вот почему с исключительной занудностью проверяют стерильность шприцев, рук, инструментария, белья.

Есть категория лиц, внимание к которым должно быть особенно велико. Это персонал станций переливания крови, отделений гемодиализа. Учитывая сказанное в начале этой главы, диагностика гепатопатий при общем хорошем состоянии больных, особенно при отсутствии очевидных признаков какого-либо определенного заболевания, очень трудна.

Типичен для поражения печени такой неопределенный синдром, как астено-вегетативный. Действительно, слабость, утомляемость, подавленное настроение, бессонница, снижение работоспособности могут быть проявлением не только начальных стадий заболеваний печени, но и далеко зашедшей печеночно-клеточной недостаточности.

К этому нужно добавить, что казалось бы немотивированное похудание может быть одним из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей печени. Особо нужно оговорить болевой синдром в правом подреберье.

В большинстве случаев боли в правом подреберье не связаны (!) с самой печенью.

Чаще всего это признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей. Боли, обусловленные поражением печени могут возникать в случаях острой правожелудочковой недостаточности, острого гепатита, опухоли, абсцессов печени.

Наверное, можно еще вспомнить причины болей, непосредственно связанные с печенью, но это исключение, не меняющее правила.

Лихорадка при заболеваниях печени встречается гораздо чаще, чем, скажем, при нефропатиях. Многие заболевания — от острого гепатита до абсцесса печени, от активности при циррозе до холестаза — могут сопровождаться лихорадкой.

Изменения кожи — одно из характерных проявлений поражения печени. У больных циррозом печени кожа гладкая, тонкая, пергаментная, особенно на кистях, что часто поразительно контрастирует с обликом алкоголика.

Волосы на теле, в подмышечных впадинах отсутствуют. Отсутствие волос на теле создает впечатление женского типа оволосения. Этот признак настолько типичен, что наличие волос делает диагноз цирроза сомнительным.

Исчезновение волос — результат резкого снижения продукции андрогенов. Цвет кожи при заболеваниях печени напоминает художественную выставку, на которой представлены работы любителей всей цветовой гаммы.

Самый частый цвет — желтушный, оттенки от едва заметного и только на склерах, далее только на носогубной складке, лбу, на ладонях. Можно увидеть больного с интенсивнейшей желтухой, которая затем может сменяться всеми оттенками желтого, коричневого и серого цветов.

Возможны внутрикожные бляшки — ксантомы, локализующиеся на кистях рук, локтях, на веках (ксантелазмы). Обычный цвет кожи над ними — желтый. Далее, для циррозов печени характерен грязно-серый цвет кожи. Этот цвет с прогрессированием цирроза также усиливается, приобретая со временем серый оттенок, вид такого больного очень неопрятный.

Есть еще два заболевания, при которых кожа окрашивается в необычный цвет. Эго гемохроматоз, при котором кожа и подмышечные впадины приобретают бронзовый оттенок.

При болезни Вильсона на роговице глаза с помощью щелевой лампы можно определить образования бронзового оттенка — так называемые кольца Кайзера — Флейшнера.

Цветовая гамма при заболеваниях печени дополняется симметричным пятнистым покраснением кожи в областях возвышений I и V пальцев кисти, реже—сгибательной поверхности пальцев. Считается эта пальмарная эритема одним из симптомов цирроза, но может встречаться при инфекционном эндокардите, тиреотоксикозе и даже при беременности.

Остался еще один необычный для здорового человека цвет — малиновый, но окрашивается в этот цвет уже не кожа, а язык. Причина — обычно сопутствующий заболеваниям печени авитаминоз.

Описание поражений кожи должны быть дополнены указанием на возможные кровоизлияния, при этом точечные кровоизлияния могут быть проявлениями геморрагического диатеза вследствие снижения содержания протромбина и возможной тромбоцитопении как следствия гиперспленизма.

На передней стенке живота можно увидеть расширенные вены, поэтично описываемые как «голова медузы». Эту «голову» формируют венозные анастомозы между системами воротной и нижней полой вен. Этот симптом — один из характернейших для портальной гипертензии.

Сосудистые звездочки — телеангиэктазии. Это обычно ассоциированные с отчетливой активностью заболеваний печени сосудистые образования, имеющие характерный вид — пульсирующее аневризматическое расширение мелкой кожной артерии с радиально расходящимися ножками.

Внешний вид телеангиэктазии напоминает звезду и паука, за что они и получили соответствующие названия. Наиболее типичная локализация — шея, плечевой пояс, спина.

Описывается также редкая локализация: слизистая оболочка верхнего неба, рта, глотки, носа. Размер их — несколько миллиметров. У здоровых телеангиэктазии бывают очень редко, их обнаруживают у беременных.

Механизм их возникновения точно не установлен. Традиционно говорят о повышении содержания эстрогенов и измененной чувствительности сосудистых рецепторов.

Микроаневризмы, встречающиеся вне связи с заболеванием печени у немолодых мужчин, локализуются равномерно по всему телу, не имеют типичных для телеангиэктазий лучиков и не бледнеют при надавливании.

Хочется обратить Ваше внимание на следующее: именно телеангиэктазии могут быть маяком диагностики заболеваний печени, который в тумане неопределенной и неспецифичной симптоматики может направить мысль врача по правильному пути.

Гепатомегалия, конечно,— главный симптом. То, что мы поместили его так далеко от начала этого раздела, объясняется тем, что мы пока не приступали к изложению объективных данных.

Практический совет: если у больного определяется увеличение печени и нет СН или очевидной другой причины гепатомегалии, то это, скорее всего, хронический гепатит.

В практической работе этим правилом можно пользоваться, потому что известные случаи гепатомегалии, не связанной с хроническим гепатитом, сравнительно редки.

К ним относят тяжелые заболевания крови, имеющие всегда настолько явную симптоматику, что гепатомегалия в данном случае удивления не вызывает.

Итак, если очевидного диагноза нет, а печень увеличена, то можно ставить диагноз хронического гепатита почти безошибочно.

Только 10% хронических воспалительных заболеваний печени протекает без ее увеличения и то, по всей вероятности, эти 10% падают на уже сформировавшийся цирроз.

Феномен гепатомегалии обусловлен набуханием гепатоцитов в связи с дистрофией последних, лимфо-макрофагальной инфильтрацией, формированием узлов регенерации, фиброза.

Можно назвать еще такие причины увеличения печени, как холестаз, очаговые поражения печени (опухоли, кисты, абсцессы).

При пальпации печени можно получить исчерпывающую информацию, но нужно помнить о ложной гепатомегалии при птозе печени, ее смещении при поддиафрагмальных абсцессах, эмфиземе легких, диафрагмальных плевритах.

Ранее мы говорили о болях в печени (мы не ошиблись — боли в печени), отмечали редкость этого симптома и ошибки при оценке его самими больными.

Болезненность при пальпации, связанная с большой чувствительностью капсулы печени, выявляется при остром растяжении капсулы в связи с набуханием печени, присоединении гнойных осложнений, холангита.

Спленомегалия чаще всего связана с портальной гипертензией, следовательно, при наличии сформировавшегося цирроза (до 80%). Вне портальной гипертензии увеличение селезенки может быть обусловлено системной гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной ткани.

Гиперплазия ретикуло-эндотелиальных элементов дополняется другими причинами увеличения размеров — застоем крови, разрастанием фиброзной ткани, артериовенозыми шунтами.

Перкуторно увеличение селезенки отчетливо выявляется при ее достаточно большом увеличении. При пальпации селезенки выявляются ее различные размеры — значительные при тромбозе селезеночной вены, билиарном циррозе и меньшие — при мелкоузловом.

Определенного опыта требует узнавание пальпируемого органа в правом подреберье, где может «оказаться» и почка и опухоль толстой кишки, и киста поджелудочной железы.

Гиперспленизм — довольно частый симптом при портальной гипертензии. Характерна триада — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Механизм гиперспленизма неизвестен.

Спекулируют на иммунных расстройствах, приводящих к спленомегалическому торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении. Может быть и так.

Гепатолиенальный синдром — уже давно печень и селезенку объединяли в одну систему, что, по-видимому, объясняется наличием в обоих органах ретикуло-гистиоцитарного аппарата, а также отсутствием ясности в физиологической роли селезенки.

Важно то, что об этом синдроме мы говорим тогда, когда оба органа увеличиваются, а это в 90% случаев обусловлено всем разнообразием патологических процессов в печени.

В остальных 10% увеличение печени и селезенки имеет место при врожденных и приобретенных заболеваниях воротной вены, системных заболеваниях крови, хронических инфекциях, болезнях сердечно-сосудистой системы.

В обоих органах отмечается гиперплазия ретикуло-гистиоцитарной ткани, фибропластическая трансформация, а также инфильтративно-пролиферативные и дистрофические изменения.

Возможны также явления тромбоза, эндофлебита, склероза воротной вены и ее ветвей (помните, оба органа питаются из единого коллектора). В некоторых случаях возможна лейкемическая инфильтрация и печени и селезенки, при остермиелофиброзе — фиброз обоих органов.

Плотность увеличенных органов зависит от основного заболевания — при заболеваниях печени, особенно при опухолевых и при остеомиелофиброзе, плотность чаще повышена, в остальных случаях — невелика.

Создано /АОФ /