Клинические проявления ревматической лихорадки

Клинические проявления ревматической лихорадки

Традиционно начинают с острого ревматического полиартрита. Для него характерна преимущественно экссудативная фаза воспаления, продуктивная фаза практически не выражена. Этим объясняются клинические проявления: вовлечение в процесс крупных суставов, симметричность поражения, типичная летучесть болей и все характерные черты острого воспаления, т. е. припухлость, гиперемия (покраснение), нарушение функций и болевой синдром, причем боли при ревматическом полиартрите классически описываются как очень резко выраженные, настолько, что прикосновение одеяла уже мучительно для больного.

Надо сказать, что, по опубликованным данным, с каждым десятилетием проявления синдрома полиартрита изменяются: смягчаются боли и уменьшается число суставов, вовлеченных в патологический процесс. Описываются случаи развития ревматического олиго- и даже моноартрита. Механизм проявлений ревматического полиартрита типичен для острого экссудативного воспаления.

Второй синдром — острый ревматический кардит. Вовлекаются внутренний слой сердца (эндокард), мышечный слой. Поражение перикарда наблюдается в 70—30% случаев. Клинические проявления поражений миокарда неспецифичны, это обычные симптомы миокардита, характеризующиеся повышением температуры тела, тахикардией, возможна дилатация сердца. Последний симптом необязателен, он связан с тяжестью миокардита и с наличием и выраженностью недостаточности кровообращения, обусловленной поражением миокарда, а не воспалительным процессом как таковым. Характерно раннее возникновение систолического шума. Можно выявить необязательные, но возможные следующие проявления: нарушения ритма, тахикардию.

Мерцательная аритмия фактически не наблюдается при этой форме миокардита, а ритм галопа возможен. На ЭКГ выявляются типичные изменения: снижение вольтажа и удлинение интервала Р — Q, а также не столь типичное, но возможное нарушение внутрижелу-дочковой проводимости.

Симптомы поражения эндокарда зависят от вовлечения в патологический процесс того или иного клапана. Последнее обусловлено преимущественной локализацией воспаления и выраженностью этого локального поражения. Характер формирующегося порока непредсказуем. Чаще поражается митральный клапан, при этом может формироваться как стеноз, так и недостаточность. Клинически эндокардит проявляется также неспецифическими симптомами: повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений.

Наиболее убедительно для поражения эндокарда — начало формирования порока и, следовательно, появление шума порока. Формирование порока в период острой РЛ позволяет достоверно поставить диагноз эндокардита Можно также выявить сдвиги в формуле крови, хотя они и не носят черт, специфичных для эндокардита. Это проявление кардита в целом. Эхокардиографически выявляются нарушения движения створок клапанов и регургитация крови, что знаменует собой формирование порока сердца.

Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет экссудата, выпота. Имеющееся небольшое количество выпота клинически не проявляется и выявляется только при УЗИ. Характерны все симптомы перикардита: шум трения перикарда, который может быть ограниченным во времени, и уловить его можно только при систематической аускультации.

Диагностика кардита при ревматической лихорадке сопряжена с большими трудностями. Вы, наверное, уловили, что никаких специфических проявлений ревматизма, РЛ нет. Мы имеем дело с неспецифическими по клиническим проявлениям поражениями сердца, поэтому диагностика ревматического кардита строится на учете кардиальных и экстракар-диальных проявлений, т. е. речь идет о выявлении сочетания поражения сердца с экстракардиальными симптомами.

Следующий симптом, имеющий большое значение,— подкожные узелки. Это небольшие безболезненные возвышения, локализующиеся обычно на руках — на внутренней поверхности предплечья, на ногах — вокруг лодыжек. Возможно появление узелков под лопатками. Этот симптом надо искать, так как больные жалоб не предъявляют.

Хорея — довольно своеобразное проявление PЛ, лишенное какой бы то ни было клинической специфичности и характеризующееся судорожным синдромом, нерегулярными подергиваниями, нарушениями эмотивной сферы. Подобные расстройства могут быть при различных заболеваниях ЦНС. Хорея проявляется внезапным изменением психологического состояния, эмоциональной устойчивости, возникновением гиперкинезов, дизартрией. Опытные клиницисты «прежних» времен описывали симптомы «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова «погружается» в плечи), «глаза и языка» (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык), «хореическая рука» (сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых суставах вытянутой вперед руки).

Диагностика хореи основана также на сочетании этого симптома с другими признаками PJT. Вместе с тем надо отметить, что сегодня уже найден структурный признак, характеризующийся наличием АТ к нейронным клеткам субталамической области. Наличие этого признака перечеркивает тезис о том, что никаких специфических черт хореи не существует.

Краевая, или кольцевая, эритема была описана в первой половине XIX в., встречается сравнительно нечасто: у взрослых в 2% случаев, у детей чаще, характеризуется бледно-розовыми высыпаниями с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром. Величина может варьировать от нескольких миллиметров до размеров ладони. В отличие от подкожных узелков, заболевание может сопровождаться неприятными ощущениями — небольшой болезненностью, зудом. Характерно, что при надавливании эта эритема исчезает. Локализация типичная — плечо, туловище, голени, предплечья, бедра. Этот симптом также неспецифичен, кольцевую эритему можно наблюдать и при стрептококковой инфекции, не связанной с РЛ, при туберкулезе и др.

Помимо названных симптомов, в клинической картине РЛ можно назвать еще и целый ряд неспецифических проявлений: лихорадку, астенизацию, интоксикацию, связанные со стрептококковой инфекцией,— обычные симптомы острого постинфекционного воспаления.

В связи со сказанным становится понятным, что проблемы диагностики РЛ достаточно сложны. Нужно еще раз подчеркнуть, что и при РЛ, как и при других системных заболеваниях, отсутствуют специфические симптомы.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /