Клинические проявления пиелонефрита

Клинические проявления пиелонефрита

Женщины составляют 67% болеющих пиелонефритом. 70% больных составляют лица от 20 до 40 лет, а в принципе, болеют лица всех возрастных групп. Когда заболевают пиелонефритом? В возрасте до 10 лет — 10%. А дальше пиелонефрит со сравнительно одинаковой частотой возникает во всех возрастных группах. Какие клинические синдромы наблюдаются при пиелонефрите?

Считаются классическими следующие 3 синдрома: мочевой, поллакиурический, интоксикационный. Для мочевого синдрома характерно наличие лейкоцитов в моче. Это лейкоциты, которые можно определить при обычном исследовании мочи.

Лейкоциты в моче бывают не только при пиелонефрите, но и при ГН. При пиелонефрите лейкоциты попадают в мочу из интерстиция в результате интерстициального воспаления. Поскольку пиелонефрит есть сочетанное воспаление почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей, то второй путь — из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Количество лейкоцитов говорит об остроте процесса. Кроме лейкоцитов, в моче могут быть эритроциты. Эритроциты в моче при пиелонефрите могут быть следствием капилляро-канальцевого блока, разрыва капилляров канальцев, т.е. тот же самый механизм, что и при ГН; естественно, что он неспецифичен.

В результате воспалительного процесса в области сосочков возможно развитие так называемых форникальных кровотечений, они также обусловят гематурию. Кроме того, поскольку пиелонефриты очень часто сочетаются с мочекаменной болезнью, может быть повреждение слизистой оболочки конкрементом.

Очень часто прибегают к исследованию осадка мочи, используя пробы Аддиса — Каковского, Нечипоренко, Амбурже. Проба Аддиса — Каковского наиболее информативна. Проба берется из суточного количества мочи. Чтобы получить достоверные данные, мочу необходимо держать в холодильнике. Нормальное число эритроцитов — 1 млн, лейкоцитов — 2 млн., цилиндров — 10 тыс. Цилиндры, как правило, разрушаются при стоянии, поэтому их обычно не находят, тем более их не бывает в большом количестве.

Предпочтительно пользоваться пробой Амбурже. Больной собирает мочу за 3 ч. Смотрят осадок в 3-часовой порции, затем пересчитывают на 1 мин. В минутном количестве мочи нормальными являются показатели: 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и 100 цилиндров.

При пиелонефрите число лейкоцитов увеличено. Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление.

Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического мочевого осадка, АГ, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи. Если Вы с этим сталкиваетесь, то нужно проделать пробу с сухоядением.

Что касается бактериурии, то надо учесть, что достаточно в течение 2—3 дней принимать антибактериальные препараты, и моча может стать стерильной. Препараты в активной форме еще выделяются с мочой и продолжают действовать уже вне организма в том сосуде, в котором моча сохраняется. И так как редко мочу исследуют сразу, то она может оказаться стерильной там, где на самом деле бактериальный процесс еще имеет место. И наконец, о так называемых активных лейкоцитах Штернгеймера — Мальбина.

Лет 20 назад очень увлекались определением этих клеток. Сейчас это исследование потеряло диагностическую ценность. Что это такое — активные лейкоциты или клетки Штернгсймера — Мальбина? Это те же самые лейкоциты в гипотоничной моче. Они разбухают, разваливаются.

Выявляют их по довольно сложной методике, окраской сафронином. Если моча низкой плотности, то после того, как она еще постоит, клеток Штернгеймера — Мальбина будет очень много. Если исследовать мочу сразу, то этих клеток будет очень мало. Диагностическая ценность их минимальна. И не надо переоценивать этот признак.

Поллакнурический синдром.

Для пиелонефрита с очевидными признаками обострения характерна полиурия: обычно больные в течение дня неоднократно ходят в туалет, часто встают ночыо. Количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости тоже больше.

Болевой синдром можно связать с дизурическим. Он, как правило, присутствует при пиелонефрите и имеет ряд отличительных черт. Боли в пояснице постоянные, тупые, обусловленные растяжением лоханки. Но характерны не столько боли, сколько ощущение постоянного холода в поясничной области.

Эти больные всегда мерзнут и чисто интуитивно, без врачебного совета, начинают укутывать поясницу. Они отмечают, что в прохладную сырую погоду им особенно неприятно, но и в теплые дни ощущение зябкости и холода в поясничной области сохраняется. Острые боли и выраженная дизурия — это не симптом пиелонефрита, это, скорее, симптом цистита, мочекаменной болезни.

Интоксикационному синдрому придают, к сожалению, слишком большое значение. Это ознобы, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Но необходимо кое-что уточнить. Уже давно замечено, что при поражении паренхимы почек нарушается терморегуляция, однако довольно своеобразно.

Температура тела не повышается адекватно выраженности воспалительного процесса, как почечного, так и внепочечного (при поражении почек). Поэтому больные пиелонефритом сплошь и рядом болеют без повышения температуры тела. Изменения в моче и познабливание бывают, а температура тела остается нормальной или субфебрильной. Могут быть изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается.

Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 °С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться относить эту лихорадку на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру. При пиелонефрите традиционно описывают два экстраренальных симптома, таких как АГ и анемия. Анемия бывает еще до развития почечной недостаточности, по данным литературы, у 5% больных. АГ бывает чаще — у 15—20% больных.

Ясности с этими положениями нет. В каждом конкретном случае развития анемии при достаточной функции почек необходимо тщательно исключить другие возможные причины кровопотери. Что касается АГ, то традиционный взгляд на него как на симптоматическую АГ, не выдерживает критики. Известно, что частота ГБ в популяции — до 30%.

Следовательно, и у больных пиелонефритом ГБ может быть (как сопутствующее заболевание) не менее, чем в 1/4 — 1/3 случаев. Если между пиелонефритом и АГ была бы четкая патогенетическая связь, то частота АГ должна быть значительно выше. Так и есть: до развития почечной недостаточности АГ у больных пиелонефритом встречается с той же частотой, что и в популяции и, как правило, выявляется отягощенная наследственность по ГБ.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /