Клиническая картина желчнокаменной болезни

Клиническая картина желчнокаменной болезни

Проще начать с желчной колики — это довольно характерный синдром, речь идет о внезапно возникших острых болях в правом подреберье, иррадиирующих в правую ключицу, в правую руку, в спину, обычно сопровождаемые тошнотой, рвотой. В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту.

При продолжительных болях и при обструкции, не устранимой в самое короткое время, развивается зуд кожи и несколько позже появляется желтушность. Желтушность может быть от незначительной, легкого окрашивания склер до резко выраженной желтухи.

При желчной колике возможны симптомы раздражения брюшины, выраженность их зависит от того, насколько сильно раздражена брюшина. Попадаются «счастливые» больные, которые могут похвастаться лишь одним-единственным приступом колики — камень был небольшой и успешно прошел желчевыводящие пути. Выше была описана типичная колика.

Очевидно, что клиническая картина желчнокаменной болезни зависит от места обтурации. При закупорке камнем на уровне шейки желчного пузыря — ведущий симптом — болевой. Его выраженность и продолжительность зависит от продолжительности обтурации и силы спазма. Возможны вегетативные проявления. Необязательны зуд кожи и желтуха.

Есть состояние при ЖКБ, когда камня как твердого предмета нет, а есть сгусток желчи или даже крошковидная масса. Хирургам это хорошо знакомо — это «замазка», которая может так же, как камень, заблокировать пузырный проток, вызывать и водянку желчного пузыря, и эмпиему его.

При закупорке пузырного протока на фоне стаза желчи можно увидеть массу патологических проявлений. К ним нужно отнести раздражение стенки пузыря, нарастание воспалительной экссудации, растяжение самого узыря. Кроме того, воспалительный процесс может вызвать истончение стенки желчного пузыря и даже ее перфорацию, возможет также фиброз стенки.

Еще один процесс: при длительной закупорке постепенно всасываются желчные пигменты, в пузыре остается лишь серозная жидкость (белая желчь), а сама стенка становится большим соединительнотканным мешком. Такое состояние называется водянкой желчного пузыря. Сам пузырь прощупывается в правом подреберье в виде гладкого болезненного образования. Закупорка общего желчного протока, к счастью, редко бывает полной.

Симптомы — все названные в совокупности, многое определяется наличием присоединившегося воспаления. Отсюда прямой путь к развитию холангита, холангиогепатита, вторичного билиарного цирроза печени. При задержке камня в общем желчном протоке возможна обструкция и панкреатического протока. В этом случае нужно иметь в виду вероятность развития острого панкреатита, в том числе связанного и с забросом в поджелудочную железу желчи.

Надо четко знать, что больной с приступом желчной колики, который продолжается даже несколько часов, должен быть передан хирургу. Полное нарушение оттока желчи на 4-е сутки может приводить к необратимым изменениям в печени с развитием острой печеночной недостаточности. Оперативное вмешательство на этом этапе и устранение нарушенного оттока может уже не предотвратить летального исхода.

Клиническая картина ЖКБ у больных молодого возраста имеет ряд особенностей. Характерная симптоматика с типичными приступами болей в правом подреберье выявлена лишь у 51% больных; у 49% пациентов боли локализовались в надчревной области, левом подреберье, Возможны боли атипичной локализации: в правой подвздошной, правой поясничной, околопупочной области, что может явиться поводом для длительного безуспешного лечения, а также аппендэктомии.

При обследовании больного можно обнаружить увеличенный желчный пузырь, но он может быть и сморщенным, содержимого в нем может практически не быть. Как правило, у таких больных увеличена печень, она мягкая, болезненная при пальпации. Характерна болезненность в определенных точках (речь идет о так называемом правостороннем реактивном синдроме).

Назовем их.

Симптом Ортнера: болезненность при доколачивании по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи: усиление болей при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха

Симптом Кера: то же при пальпации в точке желчного пузыря (в углу, образованном реберной дугой и краем прямой мышцы живота).

Симптом Захарьина: то же при доколачивании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Симптом Мюсси: болезненность при надавливании между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом обусловлен иррадиацией болей по диафрагмальному нерву, участвующему в иннервации капсулы печени и желчного пузыря).

Симптом Бекмана: болезненность в правой надорбитальной зоне. Симптом Йонаиш: то же в затылочной точке справа.

Симптом Мэйо — Робсона: болезненность при надавливании в области костовертебрального угла. Эта информация не для зазубривания, но дш высшего образования.

ЖКБ может быть причиной развития своеобразного состояния — холестероза желчного пузыря — при наличии в желчи большого количества ХС последний откладывается в виде бляшек Холестероз обычно диагностируется при операции.

Возможно сморщивание воспаленного, наполненного камнями пузыря, реже его обызвествление. У пожилых с многолетней ЖКБ возможно возникновение рака желчного пузыря.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /