Клиническая картина. Неспецифический язвенный колит

Клиническая картина. Неспецифический язвенный колит

Клиническая картина НЯК складывается из местных симптомов, обусловленных воспалительными явлениями в кишке, общей реакцией организма на это воспаление и осложнений. Вначале рассмотрим клиническую картину НЯК в плане тяжести болезни. Клиническими критериями тяжести являются степени выраженности интоксикации, синдрома колита, лихорадочной реакции и развития кишечных и внекишечных осложнений.

При легкой форме два основных симптома — кровотечение и диарея — выражены незначительно. Наблюдаются периодические схваткообразные боли в животе, небольшое выделение кровянистой слизи при дефекации. Трудоспособность больных, как правило, мало нарушена.

Среднетяжелая форма НЯК характеризуется выраженной клинической симптоматикой уже в период первой атаки. Возникают схваткообразные боли в животе перед дефекацией. Стул учащен (5—6 раз в день) с постоянной примесью крови. Часто отмечается субфебрильная температура тела, нарастает быстрая утомляемость, трудоспособность резко снижается.

Весьма часты внекишечные проявления болезни (артрит, узловая эритема, анемия и пр.), что в значительной степени связано с продолжительностью заболевания (см. ниже). Тяжелая форма НЯК проявляется лихорадкой, профузной диарей, обильным выделение крови при дефекации и даже при позывах к ней, исхуданием, анемией, появлением тяжелых кишечных осложнений (токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и пр.).

Наиболее часто болеют лица от 20 до 30 лет, более редко — после 50. Как видно из приведенной выше классификации, существуют как острые, так и хронические формы болезни. Острая форма характеризуется острым, бурным началом с прогрессирующим течением.

Возникает частая дефекация до 20—30 раз в день с выделением кровянисто-слизистой жидкости с резким гнилостным запахом, сопровождающаяся вздутием живота и часто резкими схваткообразными болями. Появляется рвота, тошнота, высокая, нередко гектическая, лихорадка.

Общее состояние тяжелое, больные резко обезвожены, могут впадать в состояние прострации; отмечается выраженная тахикардия, гипотония, выявляется увеличение печени и селезенки. При пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки, она спазмирована, может быть вздута из-за токсической дилатации.

Характерны изменения в крови: выраженный лейкоцитоз до (20...30) * 10 в 9ст./л со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ до 40—50 мм/ч; анемия вначале может не определяться из-за сгущения крови, но затем она резко возрастает.

Происходят большие изменения белков крови: снижение уровня общего белка и альбуминов, значительное нарастаниеу-глобулинов до 30% и выше; прогностически неблагоприятное увеличение Х1-Х2-глобулинов. Повышается активность аминотрансфераз, весьма существенны изменения электролитов (гипокалиемия).

При острой «молниеносной» форме НЯК отмечаются боли в суставах или явления артрита, различные поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, воспалительные изменения глаз. При ректороманоскопическом исследовании выявляется резкая отечность и обильная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, что затрудняет осмотр; в просвете кишки — обильный кровянисто-серозный экссудат и хлопья слизи и гноя.

Для этой формы НЯК характерно тотальное поражение толстой кишки, воспалительные изменения захватывают всю ее толщу с образованием множественных глубоких язв, склонных к перфорации. «Молниеносные» формы НЯК часто приводят к смерти в первые дни заболевания, но чаще встречаются острые формы, при которых прогрессирующее течение (особенно при правильном лечении) прерывается кратковременными ремиссиями.

В этих случаях состояние больных менее тяжелое, но все же основные симптомы остаются, хотя и выражены в меньшей степени. Острый язвенный колит длится в среднем до 6 мес, после чего либо развиваются тяжелые осложнения, угрожающие жизни больного, либо заболевание переходит в хроническую форму.

При острой злокачественной форме НЯК летальность, по данным разных авторов, отмечается от 30 до 100%. К счастью, острая форма НЯК наблюдается довольно редко (от 0,8 до 10% всех случаев НЯК).

Хронические формы НЯК протекают длительно, в течение ряда лет. Как уже указывалось в классификации, различают два типа (формы) течения НЯК: хроническое непрерывное и хроническое рецидивирующее (последняя форма встречается наиболее часто). Заболевание начинается постепенно, редко — остро.

Одним из ранних симптомов является примесь крови в оформленном кале. У большинства больных стул учащен до 2—8 раз в сутки с примесью крови, гноя, иногда запоры чередуются с поносами. У многих, но не у всех, отмечаются схваткообразные боли в животе, учащающиеся по ночам, температура тела чаще субфебрильная, но бывает и гектическая, как при острой форме.

Хроническая рецидивирующая форма, как говорит ее название, течет с определенной цикличностью: обострения заболевания сменяются рецидивами различной продолжительности. С прогрессированием болезни рецидивы становятся более длительными, а ремиссии короче.

Растет потеря массы тела, болевые приступы становятся чаще и продолжительнее, нарушается сон, нарастает раздражительность больных. Непрерывно рецидивирующая форма НЯК, как правило, развивается у больных с тотальным поражением толстой кишки и характеризуется более тяжелым течением. Длительное течение болезни характеризуется нарушением всех видов обмена.

Так же, как при острой форме, возникает и прогрессирует дегидратация, нередко сопровождающаяся гинохлоремическим ацидозом, а иногда и гипохлоремической азотемией. Могут развиваться различные нарушения обмена электролитов (обеднение натрием, калием, кальцием, хлоридами и пр.).

Это ведет к нарастающей адинамии, парезам или параличам периферических нервов, к развитию дистрофических изменений в миокарде и СН, нефропатии. При описании острой формы НЯК уже сообщалось о глубоких нарушениях белкового обмена: главным образом падает содержание альбуминов за счет их выделения с испражнениями и относительное нарастание ɑ1- и ɑ2-глобулинов.

Как уже говорилось ранее, большую роль в диагностике язвенного колита имеет ректороманоскопическое исследование, особенно в начальный период, когда кишечные симгггомы и общие симптомы интоксикации еще недостаточно выражены. Так как в большинстве случаев заболевание начинается с симптомов поражения прямой и сигмовидной кишки, то патологические изменения в них выявляются почти в 100% случаев.

При ректороманоскопии выявляется отек, воспалительная инфильтрация, слизисто-кровянистый выпот и контактные кровотечения. В процессе прогрессирования заболевания кровоточивость слизистой оболочки увеличивается, нарастает десквамация и некроз поверхностных слоев, развиваются эрозии, а затем и язвы.

В последующем дно язв покрывается гноем. При улучшении состояния изменения в прямой кишке подвергаются частичному обратному развитию, полного заживления не происходит, кровоточивость слизистой оболочки сохраняется. Не касаясь всех деталей, можно сказать, что изменения слизистой оболочки зависят от стадии процесса.

Особую трудность представляет для дифференциальной диагностики наличие псевдополипов и крупных язв, так как для решения вопроса об исключении рака толстой кишки или болезни Крона обязательно необходима эндоскопия и биопсия пораженных участков кишки. В обычных случаях для диагностики НЯК, кроме клинических данных, достаточно ректороманоскопии.

Фиброколоноскопию проводят после стихания острых симптомов для уточнения протяженности патологического процесса. В процессе дифференциальной диагностики используют рентгеноскопию толстой кишки (ирригоскопия), при которой можно определить исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, полиповидные образования (псевдополипы), укорочение кишки; исследование позволяет определить распространенность процесса.

При особых методах исследования с двойным контрастированием можно выявить самый ранний диагностический признак —«зернистую» слизистую оболочку, контур которой напоминает тонкую прозрачную бумагу. Естественно, что это доступно специалистам высокой квалификации.

Обязательно тщательное бактериологическое исследование кишечника, для исключения возможности бактериальной инфекции (в первую очередь дизентерии). В клиническом течении НЯК, его прогнозе, выборе метода лечения значение имеет наличие различных осложнений. Их принято разделять на местные (кишечные) и общие (внекишечные). Не вдаваясь в детали, перечислим основные.

Местные:
	1) перфорация толстой кишки; 
	2) кишечное кровотечение; 
	3) сужение кишки; 
	4) псевдополипоз; 
	5) вторичная кишечная инфекция; 
	6) исчезновение слизистой оболочки (полное, частичное) толстой кишки; 7
	) токсическое расширение толстой кишки.

Общие:
    1) функциональный гипокортицизм; 
	2) септицемия, сепсис; 
	3) изменения опорно-двигательного аппарата (примерно у 23% больных: артриты и анкилозирующий спондилит, риск особенно велик у носителей HLAВ-27); 
	4) поражения кожи (у 17% узловатая эритема, гангренозная пиодермия); 
	5) поражения органа зрения (у 14% конъюнктивит, эписклерит, увеит, весьма тяжелый); 
	6) нефрит, амилоидоз; 
	7) флебиты; 
	8) дистрофия печени и других органов.

Как видно из списка кишечных осложнений НЯК, они требуют неотложного хирургического лечения и не могут рассматриваться в рамках данной лекции. Остановимся на основных методах консервативной терапии этого тяжелого заболевания. Несомненно, чем раньше выявлено заболевание, тем больше надежд на успешное лечение.

Арсенал лечебных воздействий довольно велик, постоянно пополняется, но прогресс в лечении, особенно при тяжелых формах, еще достаточно мал, даже при лечении самыми новейшими средствами. Несмотря на включение в терапию стероидных гормонов, что привело к снижению летальности в 3 раза, остаются осложнения, требующие хирургическое лечение.

Поэтому в последних обзорах литературы, посвященных этому вопросу (Е.С. Рысс, Ю.И. Фишзон-Рысс; У А. Бикен и др.) хотя и приводятся современные методы лечения НЯК, указывается на их недостаточное совершенство и необходимость дальнейших поисков в этом направлении.

Рассмотрим основные методы лечения, применяемые в настоящее время. Обязательным компонентом лечения колита является диета. Она должна предусматривать механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.

Рекомендуется некоторое ограничение углеводов и жиров с одновременным увеличением в рационе белка (до 150 г). Новым направлением диетотерапии явилось применение «пищи астронавтов», состоящей из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления, продуктов.

Однако пока убедительных данных о преимуществе этой диеты не получено. Применялись также попытки полного парентерального питания с внутривенным введением глюкозы, аминокислотных составов, эмульсий жиров с добавление витаминов и минеральных субстанций. Однако в этих случаях нередко возникали тяжелые кандидозы.

Основными базисными средствами лечения НЯК в настоящее время являются производные 5-аминосалициловой кислоты (5АСК) и ГК. Из производных 5-АСК наибольший опыт накоплен при применении соединений 5-АСК с сульфаниламидами (сульфасалазин, салазопиридин, салазодиметоксин и др).

Механизм действия препаратов сложен: это не только бактерицидное действие не кишечную флору, но, вероятно, угнетение синтеза ПГ и лейкотриенов, являющихся медиаторами воспаления. По некоторым данным, улучшение состояние достигалось у 50—80% больных. Синтезированы и другие аналогичные препараты.

Лечение проводится длительно, дозы отдельных препаратов варьируют. Нередко проявляются побочные реакции. Однако при более тяжелом течении НЯК любые содержащие 5-АСК препараты часто оказываются неэффективными и возникает необходимость назначения ГК.

С 1950 г. их начали применять внутрь при активной фазе язвенного колита, с 1959 г.— уже в неактивной фазе, а с конца 1958 г. приступили к введению этих препаратов в клизмах. В целом был показан отчетливый клинический эффект этих препаратов при различных вариантах течения НЯК.

Разрабатываются комбинированные методы лечения кортикостероидами при различных путях введения препарата по разным схемам (предпочтительно прерывистым) в комбинации с производными 5-АСК.

Показаниями к лечению кортикостероидами являются:

1)острое течение болезни;
2) тяжелые опасные для жизни формы;
3) средне тяжелые формы при малой успешности 2-недельного приема салазопрепаратов или содержащих 5-АСК средств;
4) хронические формы, плохо поддающиеся другим методам лечения;
5) системные (внекишечные) проявления НЯК (полиартрит, увеит, гепатит и др.);
6) непереносимость салазопрепаратов и содержащих 5-АСК средств. Дозы кортикостероидов предлагаются различные (от 50 до 100 мг преднизалона).

Принято прибегать к более высоким дозам лишь в крайних ситуациях. Средняя дозировка 30—60 мг/сут. При дистальных формах НЯК сначала используют ректальное введение преднизолона совместно салазопиридозином в свечах или капельно.

Попытки лечения НЯК метронидозолом (трихополом) общего признания не получили, так же как и лечение азатиоприном. Не оправдало себя и применение левамизола, циклоспорина А, интала, и хинолиновых производных.

При лечении НЯК широко используют и вспомогательные средства: обезболивающие, антидиарейные, антибактериальные (для борьбы с вторичной инфекцией), антианемические.

О необходимости применения в тяжелых случаях коррекции белковых и электролитных сдвигов уже говорилось. При развитии тяжелых кишечных осложнений больного должны наблюдать совместно гастроэнтеролог и терапевт.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /